Пациентката ни с присадена матка се готви за инвитро

В България има отлични хирурзи, подготвени не по-зле от тези в Европа, възможно е да направят присаждане на матка, казва д-р Петър Димитров

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

- Постарах се да бъда спокоен – нещо много важно за един анестезиолог. Преди една операция мисловните дейности са най-точни, защото и концентрацията е най-силна. Трезвата преценка е най-важна в такъв момента. На практика, операцията беше крайният етап на една продължила дълго време работа на координатори, трансплантолози, имунолози, фармацевти, хирурзи, анестезиолози. Пристъпихме към действие, когато целия екип се увери, че всичко е готово. Колкото до личното ми усещане, то беше по-различно, защото такова нещо се правеше за пръв път във Великобритания. Поради големия опит, който имаме в трансплантациите поддържането на такива пациенти в болницата в Оксфорд смесеният екип реши, операцията да бъде извършена при нас. Колкото до самата подготовка, хирургът-гинеколог проф. Ричард Смит, който ръководи екипа за извличане на органи, сподели, че след първата трансплантация на матка в света, през 2000 г. в Саудитска Арабия – неуспешна, се е подготвял за такава операция в продължение на 25 години. Първата успешна е в Швеция през 2014 година. Ние бяхме готови още през 2018-та, но пандемията ни забави. През 2019 г. в деня, в който трябваше да я направим, приеха първия болен от КОВИД-19 в реанимацията. За да избегнем рисковете, я отложихме. За да има успешно поддържане, трябва да имаме идеално чиста среда. Имахме и други проблеми.

- Какви бяха тези проблеми?

- От системата за трансплантация, която описва всичко, се оказа, че имаме хора, които не са психологически подготвени за операцията. Става дума за донора и реципиента. При такъв тип операции, тъй като не са животоспасяващи, се минава през много строг контрол – и медицински, и психологически. Изчакахме това да стане възможно. Беше продължителен процес. Всеки в екипа си знаеше мястото, както и на какво трябва да се набляга. Знаехме си задачите, подготвяхме се теоретично какво трябва да направим, етапите на самата операция. Имаме отлични трансплантационни хирурзи, като например д-р Исабел Кирога, която я направи. Много ни помогнаха от Института по трансплантации „Бейлорд" в Далас – Тексас. Там работи голяма част от шведския екип, който направи успешна такава интервениця преди 11 години. В операционна бяха само необходимите хора, целият екип беше около 30 човека за двете операционни. В такива ситуации всеки е важен, от санитар до консултантите. В едната операционна първо започна дарението на органа. Пациентите са две сестри. Донорът беше 40-годишна жена със семейство и деца. Реципиент е нейната сестра на 34 години, която е родена с рядка аномалия тип 1 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). При нея матката липсва, но яйчниците функционират. Преди операцията тя беше провежда лечение на безплодието заедно със съпруга си и имат осем ембриона на съхранение. Тя продължи 17 часа. Тази на донора бе около 8, а на реципиента около 9 часа. Беше през февруари, но се осмелихме да я оповестим месеци по-късно. Такова беше желанието на трасплантираната. По време на такава операция има много рискове, например за уретъра и редица други неща. Тази област е изключително наситела с кръвоносни съдиве. Нашият донор изгуби около 900 млл кръв по време на интервенцията.

- Какъв е шансът за успешна бременност?

- Доста е висок. По света са направени вече около 90 такива трансплантации и в резултат има родени 49 деца. При нашата пациентка шансовете се оценяват на около 80 на сто. Рисковите моменти в такива операции са в първите две седмици, когато е възможна тромбоза на присадения орган. Тя е добре, с редовен менструален цикъл, което е добър индикатор за успех. Сега се обсъжда започването на ин витро процедурите. Световна практика е да се изчаква около 12 месеца преди да се пристъпи към тях. Новите проучвания сочат, че 6 следоперативни месеца са достатъчни. Това е много обнадеждаващо засега. Целият екип, участвал в операцията очакваме с вълнение добрата вест.

- По мнението на светила в медицината трансплантираната матка трябва да бъде отстранена след раждането. Така ли е?

- При трансплантацията на органи винаги се потиска имунната система, за да не бъдат те отхвърлени от организма. Естествено е, че това създава риск. По тази причина се препоръчва матката да бъде отстранена след успешна бременност и раждане. Световната практика обаче познава и второ износване и раждане на дете. Тук вече думата има пациентката – дали ще пожелае отстраняването й или ще поеме риска.

- Вие поддържате връзка с Ваши колеги в България. Какви са впечатленията Ви, има ли подготвени лекари, които да направят подобна операция и у нас?

- Действително, в България има отлични хирурзи – трансплантолози, подготвени не по-зле, отколкото тези в Европа. Важна е и подготовката на донора и пациента. Напълно възможно е да направят трансплантация на матка.

- Как се прави тази подготовка във Великобритания?

- Те имат неколкократни срещи с хирурзите, гинеколозите, психолозите. Дори психиатри ги оценяват, дали може да бъде извършена такава донорска ситуация. Важно е да се прецени дали рисковете са по-малки от ползите. Когато това става възможно, двете сестри бяха оперирани в две съседни операционни така, както преди 70 години, пак в две съседни операционни бяха оперирани двама братя при трансплантацията на бъбрек от жив донор.

- Самият Вие, имахте ли някакво колебание от етично естество?

- Това е нещо много особено. Тази операция не бе като другите, като животоспасяващите.Тя в бъдеще може да даде живот. В такава ситуация трябва пак да се върнеш към основния принцип още от Хипократово време – да не вредиш. Има етични моменти, в които като лекар трябва сам за себе си да прецениш кое е добро и сам да стигнеш до решението, че то е добро. Аз четох много за етичните проблеми при тарнсплантация на матка – въпрос, разглеждан в литературата много обстойно. В Етичния комитет на болницата той също беше разгледан. Когато пациентът знае за какво става дума, всички възможни усложнения са дискутирани с него и прецени, че всичко е в негова полза, ние трябва да му помогнем. Това беше направено. Трансплантацята на матка не е стандартна операция и в този смисъл е все още обект на проучване. Получихме одобрение да я извършим. Предстои да бъдат разгледани и резултатите от нея.

- Вероятно сте наясно, че в България не се реализират всички донорски ситуации. Имате ли обяснение, защо?

- Както казах вече, поддържам контакти с доста колеги. За да има повече трансплантации, трябва да се спазва етиката. В България такива ситуации се оповестяват в медиите, което също е добра практика, но хората вероятно се смущават от това. При нас нещата са по-различни. В тази сфера се работи дълги години. В случая, важно е да се спечели доверието на обществото. Да няма скрити моменти, като апартаменти над реанимационната в една болница в София. Витае някаква неизвестност, която е едно от първите неща, които трябва да бъдат премахнати. Когато става дума за трансплантации, нещата следва да бъдат много открити. При нас, във Великобритания, няма практика да се оповестява кой орган къде отива по етични причини. Различните държави имат различно решение по тези въпроси. Може би в България трябва да има по-голяма кампания, по-голяма подкрепа на лекарските екипи и по-голяма прозрачност, когато става въпрос за трансплантациите. Добре е да се помисли и за друг център, в който те да се правят, а не само в София, както е напоследък. Тези неща колегите сами трябва да решат в зависимост от това, кое е най-доброто за пациента. Донорските ситуации трябва да се увеличат, а това ще стане, когато хората имат пълно доверие в екипите, за да няма подозрения за скрити практики, като пари например. Колкото до наблюдението на пациентите в следоперативния период смятам, че той се осъществява добре.

- Изкуственият интелект е на път да навлезе във всички сфери. Има ли място за него в анестезиологията и реанимацията?

- Нещата са все още в етап на проучване. При нас се обработват голяма база данни, изисква се особена прецизност. Като цяло обаче, това сякаш ще е и бъдещето на медицината.

- Има ли опасност изкуственият интелект да измести естествения от операционната зала?

- Поне засега това не се предвижда, но може да е само в помощ на лекаря. Например, такива са софтуери, които могат да кажат кога болният е с ниско кръвно налягане, кога да бъдат коригирани някои неща. Разглеждат се и база данни при трансплантации, като необходимост от коригиране на кръвното налягане, за да има по-добро развитие на присадения орган или количеството течност, която трябва да се прелее. В хирургията отдавна има операции с робот Да Винчи. Въпреки това, ние лекарите трябва да сме там, в операционната зала, близо болния. Така ще е и в близкото бъдеще. Важното е нещата да са етично регламентирани. В Англия имаме голям проблем с листата на чакащите за операция и прегледи. Тук изкуственият интелект може да започне да помага най-вече в сферата на диагностиката, особено при белодробните заболявания. Според проучване той познава много близко, почти до нивото на рентгенолог-консултант рака на белите дробове. Често пъти ние говорим за медицина на хапчетата и хирургията, но забравяме за медицината на предпазването, на профилактиката. Аз смятам, че бъдещето е в нея. Трябва да се мисли и за качеството на живот, а не само за неговата продължителност. В сферата на превенцията изкуственият интелект ще има достъп до милиарди хора, на които да дава съвети съобразно тяхното индивидуално здраве.

- Какви предизвикателства виждате пред Вашата специалност?

- При нас те са стари, колкото е стара и самата специалност. Важното е да работим в екип, защото не става въпрос за успешен хирург, а аз успешен екип и най-вече за добър изход за пациента. Проблем са застаряването на населението и развитието на заболявания, водещи до много усложнения. Всичко това прави нашата специалност по-различна, но със съвременни средства успяваме да постигнем добри резултати. Тя е и една от най-уважаваните в света.

- По-различни ли са предизвикателствата в България?

- При нас, във Великобритания се работи по-лесно. Нещата са изключително регламентирани по отношение на протокол, например. Обичайна практика е да се процедира с медицината на доказателствата, което наистина работи. За всеки случай е ясно кой подход е най-добрият. В този смисъл, споровете между колеги са много малко. Екипният принцип е водещ. Така се работи много по-лесно. В България, както разбирам от приятели и колеги, има много бюрократични проблеми. По отношение на трансплантациите добре е да се вземе предвид примерът на Испания, която води последователна донорска политика. Нещата там са отлично организирани. Обикновено, големите болници имат няколко координатори – специалисти. Има хора, които работят със семействата на болните. Тази дейност би могла да се разшири и в България. Колкото до вложените пари смятам, че нещата няма да се решат с клинични пътеки. Системата трябва да бъде преорганизирана, за да има достатъчно средства. Тя следва да е добре регулирана със съответните наблюдения за ефективност. Убеден съм, че и при вас нещата ще тръгнат по-добре. По отношение на достъпността до лекар, до специалист няма какво да се оплаквате. Тук, се чака много. Проблемът е, че за разлика от Великобритания нещата в България не са стандартизирани. Има голяма разлика, ако си в голям или в малък град, в голяма или в малка болница. Качеството на здравните услуги е много различно. При нас не е от значение дали си в Ливърпул или в Лондон, но при вас има, ако си в София или в Севлиево. Това е особеност на самите здравни системи. Трябва да се приеме, че ние сме за пациентите, а не обратно. Шокирам се, когато видя как препращат от тук там болните в една българска болница. Той определено не е поставен в центъра на системата, а трябва да е №1 в нея. В България има отлично подготвени лекари, достъп до съвременни лечения. Проблемите са в малките градове и лечебните заведения в тях. Може би, те трябва да са към по-големите, към областните. Тук, при необходимост при сложна операция в малката болница се изпращат специалисти от по-голямата. Така и у вас те биха могли да ходят на място, а не болните да пътуват на стотици километри. Проблем е и начинът на специализации, а едно по-добро заплащане и възможности са най-добрият начин да задържите младите хора. Държавата трябва да е по-отговорна финансово към тях, за да не заминават. При положението сега губите лекари, защото има елемент на конкуренция, който не бива да се пренебрегва.