С новата здравна карта ще трябва да разкриваме още легла

Св. банка отдавна ни обясни, че някои лечебни заведения имат толкова малък обем работа, че качеството на лечението в тях отдавна подлежи на сериозно съмнение, казва д-р Ивелина Георгиева

- Д-р Георгиева, каква здравна карта можем да очакваме с така заложените коефициенти в нея?

- За съжаление 25 години след утвърждаването на първата Национална здравна карта през 1999г., тя продължава да е една енигма и мненията за нея варират от обикновена снимка на състоянието на системата до нереалистична цел без практически последици. А всъщност Националната здравна карта, правилно разработена и приложена в съчетание с подходящи регулативни механизми може да е най-силното оръжие в ръцете на здравните политици. Това обаче най-добре го разбират нейните противници.

Що се отнася до конкретния въпрос, бих казала, на базата на това, което е налично като информация до този момент, че можем да очакваме повече от същото, т.е. Национална здравна карта с определени много големи потребности от болнични ресурси, особено в областта на активното лечение, които на пръв поглед не кореспондират нито с обективната реалност, нито с обявените национални политики в системата на здравеопазване и ще се опитам да се аргументирам.

Публикуваната преди дни Методика за изготвяне на Националната здравна карта всъщност е старата методика, разработена за изготвяне на НЗК през 2015 г. и актуализирана през 2017 г. с две единствени разлики в 2 цифри – осигуреността с легла за активно лечение е увеличена от 4 легла на 1000 души на 5,9 на 1000, а общата осигуреност с легла от 5,3 на 1000 на 8,9 на 1000. Всичко друго си е същото, дори запетайките. Зад тези две невинни числа обаче стои система, която ползва ресурс, който възлиза на над 40% от публичните средства за здравеопазване, или над 2 млрд. лв. годишно и не по-малко от това от формални и неформални доплащания на пациентите – а именно системата за болнична помощ.

И ако през 2017 г. държавата е казала, че има нужда от 35 000 болнични легла, от които 25 000 за активно лечение, а днес тя казва, че има нужда от 57 000 болнични легла, от които 38 000 за активно лечение, е нужно най-малкото обяснение на мотивите за това.

И аз се опитах да ги потърся.

- Открихте ли тези мотиви за увеличението на болничните легла?

- Не, в приетите през последните години стратегически документи – В Програмата за развитие на България 2030, Плана за въстановяване и устойчивост, Националната здравна стратегия 2030, приета от МС, навсякъде се говори за необходимост от оптимизиране на болничния капацитет и повиване на ефективността чрез развитие на извънболничната помощ, преструктуриране на легловия фонд на лечебните заведения с цел развитие на дейностите за продължително лечение и за палиативни грижи и увеличаване на дейностите, които могат да бъдат осъществявани в амбулаторни условия. Същото препоръчват от години и в ежегодните доклади на ОИСР „Здравен профил на страните. България", във всички доклади и анализи на Световна банка и т.н. и т.н. Явно на стратегическо и аналитично ниво нищо не се е променило.

Потърсих причини и в статистическите данни, така например в сайта на Евростат са настъпили някои промени - България вече е убедително на първо място в ЕС по осигуреност с болнични легла – 8 на 1000 души за 2021 г., при средно за ЕС 5,2 на 1000. При това е единствената страна, която през последните години увеличава броя на своите болнични легла и то на леглата за активно лечение. Другите страни, дори доскорошната фаворитка Германия, последователно ги намаляват, но разполагат със значително по-голям капацитет за дългосрочни грижи като дневни грижи, сестрински грижи, хосписи и др. И това кореспондира с данните, че разходите за болнична помощ в България представляват 40% от всички разходи за здравеопазване в държавата в сравнение със средно 29,1% в ЕС като цяло. Явно и на ниво ЕС тече процес на ограничаване на капацитета за активно болнично лечение за сметка на извънболничните и дългосрочни грижи.

- Как кореспондира това увеличение с броя население и използваемостта им?

- Увеличаването на леглата у нас става на фона на намаляващо население. От данните на НСИ ясно се вижда, че от 7 млн. души население през 2018 г., сме се стопили до 6,4 млн. за 2022 г., а според оптимистичните прогнози на НСИ след 20 години ще сме под 6 млн. Има и по-песимистични.

Данните на НЦОЗА показват, че по последни данни България разполага с над 54 000 болнични легла, чиято годишна използваемост е 55-5%, т.е. около 24000 легла стоят целогодишно празни. Пак там може да се намери информация, че средният годишен разход на 1 легло за активно лечение варира от 160 000 лв. в специализираните университетски и национални болници до 40 000 лв. в общинските болници (https://ncpha.government.bg./uploads/statistics/annual/health_F_1.pdf).

Данните на сайта на НЗОК също показват, че заетостта на договорените легла е ниска. На 03.09.2023 г. например НЗОК е имала сключени договори с лечебни заведения за болнична помощ в цялата страна общо за 49 352 легла за активно лечение, от тях заети са били 21 067, а незаети - 28 285. Ако погледнете ежеседмичните справки за година назад ще видите подобна ситуация, че и по лоша – например по време на последната COVID-19 вълна заетите легла са били от порядъка на 14-15 000.

- Какви ще са резултатите на практика за здравната система от новата Методика и здравна карта – ще разкриваме ли нови легла?

- За да съм точна в отговора си, седнах и изчислих броя на леглата по видове, по области, по нива на компетентност, в т.ч. дейности с регионално значение, съгласно параметрите на Методиката за изготване на НЗОК от 31.08.2023 г. Според резултатите на страната ни са необходими над 57000 легла, от които 38000 за активно лечение. Ако съпоставим с наличните към момента, се оказва че е налице потребност от разкриването на още 3-4 000 болнични легла, а почти всички налични легла са активно лечение са нужни и няма нужда да се редуцират или преобразуват в легла за дългосрочни грижи например. В много от областите на страната следва да има заложени потребности от болнични легла, надвишаващи броя на наличните към момента. А това означава, че всеки, който заяви желание да разкрива нови дейности там, ще има право да получи нужното разрешение за достъп до публичен ресурс на НЗОК. Опасявам се, че при заложените параметри на НЗК и след преразпределението на леглата за дейности с регионално значение, ще се окаже че и в София с нейните над 70 болници има дефицит от легла. Какво може да следва след това знаем всички. Нищо, че в справката на НЗОК за заетостта на леглата по договор със СЗОК пишеше, че на 03.09.2023г. от 12 333 договорени легла в София, са заети 5172 и са свободни 7161. Всъщност самата Методика залага 60% използваемост на болничните легла, което при 57 000 легла означава планиран неизползван капацитет от 23 000 легла. Това, което ме притеснява, че не е ясно как ще бъдат запълнени и останалите 34 000 легла при настоящите нива на хоспитализации и брой население.

На практика, това е същото като да имате голямо жилище, за чието поддържане плащате скъпо, а половината от стаите не ги използвате с години и вместо да си купите по-малко или да преустроите неизползваните стаи за други нужди, вие да заявите, че имате нужда от жилище с още повече стаи, при това оборудвани с максимален брой екстри?! Нещо такова се получава в момента с новата Методика за НЗК, за което аз нямам логично обяснение. Особено при декларираната от настоящия екип на МЗ абсолютно правилна политика за развитие на извънболничната помощ и крещящата нужда от развитие на капацитет за дългосрочни грижи, в т.ч. продължително лечение, палиативни грижи и др., предвид процеса на застаряване на населението.

- Как си обяснявате тогава проекта за тази Методика за нова здравна карта?

- Нямам експертно обяснение. Според всички данни и анализи би следвало в нея да се намалят потребностите от легла за активно лечение, поради обективния им излишък в момента. Като добавим към това и трайната тенденция за намаляване на броя на населението, на пръв поглед планирането в дългосрочен план на такъв огромен капацитет за активно лечение изглежда шокиращо. Освен ако зад това стои някаква особена стратегия, която здравните власти все още не са обявили. Защото не бих допуснала, че целта е да се предаде законова форма на статуквото или да се отворят нови възможности за заобикаляне на въведените чрез НЗК регулативните механизми. Например съгласно действащото законодателство при излишък на разкрити болнични легла спрямо определените в Националната здравна карта, НЗОК не е задължена да сключва договор с всички лечебни заведения и има механизъм за селективен подбор по реда начл. 34а. от ЗЛЗ (приет 2015 г.), а държавата може да не разреши разкриването на нови болници или нови болнични дейности съгласно чл.37а и 37б от ЗЛЗ (приет 2015 г. и изменен през 2018 г. и 2020 г.). Тези регулативни механизми, разбира се, ще станат неприложими при наличие на заложени в НЗОК голям брой болнични легла, надвишаващи броя на разкритите и полупразни легла към момента.

На този етап единственият сигурен резултат от така зададените параметри за нова здравна карта, е, че държавата ни ще остане за още дълъг период от време на първо място в ЕС поне по брой на болничните легла, а и по свързаната с това неефективност на здравната система. А всички ние ще плащаме сметката за голямото жилище.

Може би и НЗОК ще си отдъхне, че пак няма да й се наложи да приложи процедурата за селективен подбор по Наредбата за критериите и реда за избор на лечебни заведения за болнична помощ, с които Националната здравноосигурителна каса сключва договори (Приета с ПМС № 78 от 14.05.2018 г.) За големите инвестититори, които искат да разкриват нови болници или да приватизират стари, тепърва ще видим как ще се отрази новата НЗК. Може би след като стане ясно как, дали и за колко време ще се прилага т.н. „мораториум", както и какви точно са идеите за развитието на областните болници.

- Имат ли значение броя на леглата и използваемостта им, когато говорим за регулация на болничната система или това зависи само от броя болници?

- Зависи за какъв тип регулация и параметри на болничната система говорим, но във всички случаи броят на болниците не може да е нито единствен показател, нито самоцел. Ако говорим за планиране на потребности от болнични ресурси, които да задоволят нуждите от болнично лечение, какъвто е предметът на Националната здравна карта, то единственият обективен показател е броят на осигурените на дадена територия болнични легла, разпределени по основните видове болнични дейности. То е все едно да питате министъра на културата ако трябва да планира капацитет за посрещне 2 000 000 туристически нощувки на морето, кое ще го интересува – броя на хотелите или броя на леглата в тях.

Не случайно в Евростат в част Ресурси за здравеопазване има 2 вида показатели - за здравен персонал и за брой болнични легла по видове. По тези показатели се оценява и сравнява капацитета на една страна да предоставя здравни услуги и броят на болниците няма нищо общо, поради което не се и води статистика за това. Но тук е много важно да кажем, че за нуждите на НЗК под болнично легло следва да се разбира не просто мебел с 4 крака, а място за лечение, осигурено с необходимия персонал, апаратура, консумативи, организация и т.н. и заето целогодишно. За целта в Наредба 49 за болничните заведения специално за целта въведохме определения за „разкрито", „осигурено" и „фактически заето легло", както и за „неосигурено" болнично легло.

Що се отнася до другите два показателя, които посочихте – използваемост на леглата и брой болници, те са изключително важни не само за ефективността, но и качеството на болничната помощ, но те следва да са обект на други политики и регулации, които са извън прекия обхват на Националната здравна карта.

И тъй като сега отново се заговори, цитирам едно от първите интервюта на проф.Хинков, че трябва „да се намери начин да се промени принципът на изработване на Националната здравна карта, за да може чрез нея да се оценява колко лечебни заведения са ни нужни съгласно възможностите на Здравната каса да ги финансира", ще припомня, че първата НЗК от 1999 г. съдържаше именно само броя на болниците по области и градове, с които НЗОК задължително сключва договор. И така тя действаше до 2011 г., когато в НЗК освен броя на болниците се включи и общия брой на необходимите легла – тогава те бяха максимум 43 984 болнични легла и минимум - 30 254. Чак до НЗК от 2016 г., когато в здравната карта останаха само потребностите от болнични легла, но разпределени по видове, специалности и нива на компетентност. Защото как точно гарантираш на населението необходимата болнична помощ, ако просто кажеш, че в съответната област трябва да има 4 болници или трябва да има 200 легла?! Ами ако всички решат да поддържат само легла по специалности, които са добре платени от НЗОК и никой не желае да поддържа детско отделение, спешно отделение или инфекциозно отделение например.

И ако погледнем отново статистиката за периода 1999 г. до 2016 г., ще видим, че през 2000 г. в страната е имало 299 болници и диспансери, с 60 552 легла в т.ч. 18 частни с 305 легла, а към 2016 г. лечебните заведения са 345, с 51 819 легла, от които частните лечебни заведения са вече 111 със 11 195 легла.

Значи за целия период, в който НЗК е включвала показателя за необходим брой болници, техният брой се е увеличил значително – с 46, при това кумулативно от закриване на държавни и общински болници и разкриването на почти 100 нови частни лечебни заведения.

Резултатът от 2016 г. (когато грешно според мнозина картата вече не включва брой болници) до момента е, че броят на стационарните заведения намалява с 3 - на 341 с 54707 легла, като частните болници вече са 115 с 14 392 легла!

Значи, когато НЗК включва брой болници, болниците се увеличават, а леглата намаляват. Когато НЗК включва брой легла, болниците намаляват, но леглата се увеличават. Странен български парадокс. И всичко това накара хората в системата и извън нея да мислят, че Националната здравна карта е без значение и не може да служи като обект за регулация на системата. А всъщност причината винаги е била липса на воля за промяна – политическа и обществена, добре обгрижвана и приспивана от лобистки интереси. Защото НЗК сама по себе си не може да промени нито броя на болниците, нито броя на леглата в тях. Тя само задава нужните параметри, а тяхното постигане изисква въвеждане и стриктно прилагане на допълнителни регулативни механизми, базирани на НЗК.

- Какъв е резултатът за системата от тази политическа липса на воля?

- Често обичам да разказвам за един разговор с мой колега в Министерство на здравеопазването на Израел, мисля през 2011 г. Той ни презентира системата на здравеопазване в Израел и когато стигна до болничната помощ гордо заяви, че имат 12 държавни болници и 4 частни, една от които открита наскоро (Израел е държава с малко по-многобройно население – около 9 млн.). И ме попита колко болници има в България с нашите 7 млн. население. Отговорих – 340. Той помоли преводачката да повтори, да не би да не е разбрал правилно. След като потвърдих числото, той попита само „А можете ли да осигурите всички с персонал и апаратура?" Почувствах се глупаво – в България тъкмо се водеха войни, свързани с актуализацията на НЗК и всички се бореха за всяко легло и всяка сграда с табела „Болница", отдавна изпразнени от смисъл и съдържание. Граждани искаха да блокират пътища, ако „затворим" малката общинска болница, в която те всъщност не опиват да се лекуват, ако имат сериозен здравен проблем и търсят връзки, за да отидат „по-нагоре".

Същият срам и безсилие изпитах през 2013 г., когато Световна банка представиха убийствен анализ („Смекчаване на икономическото въздействие на застаряването на населението. Възможни варианти за България") и дадоха доказателства за фрагментарността на болничната система чрез илюстриране на разпределенията на изписвания за различните болници: Ще цитирам дословно: „През 2011 г. са анализирани данните на 275 български болници с леглови фонд над 130 легла (бел. СБ считаше, че съществуването на болница с по-малко от 130 легла е напълно неефективно). Приема се, че ако една болница за активно лечение има 130 легла, може да се очаква, че ще изписва около 13 пациенти на ден. Трите най-натоварени болници в България изписват по повече от 95 пациенти на ден. В 192 такива болници (от общо 275) изписват по-малко от 13 пациенти на ден. От 103 болници изписват по-малко от 5 пациенти на ден. Тези 103 лечебни заведения отчитат 5% от болничните престои България. В допълнение към това, някои лечебни заведения или техни отделения имат толкова малък обем работа по дадени диагнози, че качеството на лечението подлежи на сериозно съмнение." Толкова просто и ясно. И съвсем логично препоръчаха в България да останат 60 до 100 болници.

Глупаво е, когато отидеш да говориш с тези хора като експерт и те те гледат с превъзходство и се чудят как и ти не си забелязал това? Как да обясниш, че го знаеш отдавна, че знаеш и какво да се направи не по-зле от тях, но за съжаление всеки такъв анализ всява ужас в политиците, местните власти, болничните собственици мениджъри на малки и големи, известни и неизвестни болници с табели, фармацевтичните фирми, доставчиците на апаратура, съсловните организации, пациентските организации и всякакви други знайни и незнайни „заинтересовани страни". И дори и някой министър да се опита да направи нещо, скоро бива сменен или предупреден, че сега не е подходящия момент. Помня всички опити на МЗ през последните 25 години да ограничи по административен път броя на болнииците и леглата в тях, до един неуспешни – акредитация, медицински стандарти, списъщи на болници, с които НЗОК задължително сключва договор и т.н. и т.н. Помня например как през 2009 г. екипът на д-р Божидар Нанев беше убеден, че като въведе в медицинските стандарти изисквания за брой легла, лекари и апаратура за всеки вид болнично отделение и като има предвид броя на лекарите в България, ще редуцира и реформира болничния сектор без усилия. Без усилия обаче министъра не само сменен, но и обвинен в нелепа история, свързана с доставката на противоргрипни препарати. Години по-късно, когато беше оправдан, а кариерата му в България съсипана, никой дори не му се извини. Но пък реформата в болничния сектор се отложи. Проф. Анна Мария Борисова обиколи всички болници в страната, за да им каже кои легла да съкратят, като носеше за доказателство подробни таблици за използваемост, осигуреност с кадри и т.н.. Тя също беше освободена, защото спомена нещо за официално допълнително заплащане, а с нея си тръгнаха и таблиците и обещанията на болниците да съкратят легла.

Помня как след 2016 г. едни хора и организации систематично и с наслада завеждаха дела срещу Националната здравна карта, всички медицински стандарти, наредби и с помощта на съда блокираха за известно време всеки инструмент за регулиране на системата. Мотивите на съда бяха толкова смешни и бланкетни, че ти се искаше да отидеш при съответния съдия, който току ще е отменил стандарта по педиатрия например с обосновката, че в мотивите, с които МЗ е сложило текста на стандарта за обществено обсъждане, не било обяснило достатъчно добре обществените ползи от него. И да го питаш дали е по-обществено полезно да заведе детето си в отделение, в което, съгласно стандарта има поне 1 педиатър на смяна и някаква апаратура или не?! После някои от тези хора станаха или пък съветници на министри или дори министри и вече вместо да обжалват стандартите, просто ги обеззъбиха, като ги промениха. И така ние продължаваме да се въртим в омагьосан кръг.
Има ли работещи механизми за намаляване на леглата и болниците и какви са те, четете следващите дни.