Нужни са спешни промени за болниците

При наличието на толкова лечебни заведения се оказа, че здравната карта е важна, но тя е основана на един неработещ критерий – брой легла, казва проф. Христо Хинков

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Проф. Хинков, вие сте един от основните участници в здравната реформа след 1989 г. в страната, какви бяха намеренията и амбициите ви, какво искахте да се промени в тази система?

- Всичко искахме да се промени. Тогава след 25 години бих казал, че още в началото на 90-те години обикновените лекари искаха просто да подобрят положението си, което беше доста унизително. По време на социалистическата система, наречена „Семашко", тъй като тя беше основана на експлоатация на работещите в нея. За да се спазят принципите на равнопоставеност, да има достъп и поликлиники и в последното село при ограничен финансов ресурс, някой трябваше да плаща тази сметка и това се правеше от лекарите, сестрите и работещите в системата. 90-те години заварихме това положение и основаването на БЛС тогава беше една надежда, че с обединяването на всички тези професионалисти ще започне промяна на системата. Мога да твърдя, че основните носители на реформата в здравеопазването бяха самите лекари.

- Като казвате „унизително положение", може ли да дадете конкретика какво имате предвид?

- Аз съм започнал със 108 лв. заплата като млад лекар, малко след това я увеличиха на 125 лв. Знам, че един работник стругар пети разряд е вземал между 500 и 600 лв. Представете си тази разлика и оттам нататък огромните дисонанси в образование, социален престиж и т.н. Имах конкретен случай с един съсед, който държеше магазин за карантия под нас и с някаква симпатия ми казваше – „Ей, докторе бе, ти си гола вида бе!". Аз съм го живял това нещо и с жена ми си спомняме как си правехме сметка за всеки лев до края на месеца. След това дойде промяната 90-та година и Лукановата зима, тогава всичко изчезна и трябваше да се спасяваме от глад, защото нямахме пари – нито аз, нито майка ми и баща ми. Той беше лекар, работеше с три специалности във Военна болница, беше малко преди пенсия, нямаше един лев спестен. Какво е сега положението – съвсем различно. Има големи неравенства, но има нормално обръщане на тази пирамида. Спомням си за още едно такова унижение – имах един познат от село в Търновско, който беше автомонтьор, събирахме се с него вечер, пиехме ракия и един път той ми обясни, че лекарите не са важни. Аз и жена ми - какво да му кажем, как да му обясня, че моят труд е важен. Той вика – Важен е, ама колко получаваш! Така че за това време, толкова.

- Какви цели си поставихте, как искахте да промените нещата?

- Имаше много различни тези. Общо взето лекарите, стоматолозите се бяхме обединили около това да се промени начина на финансиране и да се въведе здравноосигурителна каса. Тогава говорихме за фондове, защото преди 9 септември е имало фондове. Това ни се струваше като панацея - ако се създаде здравноосигурителен фонд, той ще увеличи парите на лекарите. Което се оказа вярно, защото основното достижение на тази начална реформа беше изваждането на бюджета за здравеопазване от държавния. Това беше много голямо постижение и то срещна съпротива от определени политически сили.

- Как бяха разделени силите – кой симпатизираше на тази идея, кой застана срещу нея?

- О, нас ни наричаха фашисткия лекарски съюз. На баща ми бяха казали във Военна болница – Синът ти се занимава с такива неща, внимавай Хинков... Имаше, разбира се, както и сега опозиция, но тя намалява. Опозицията е срещу всички промени. Изобщо, човекът е устроен консервативно, той не желае да му се променя настоящето, колкото и бедно и мизерно да изглежда. Не му се иска особено много, страх го е. Единици са тези, които започват да променят нещо и после увличат маси след себе си. И накрая като се тегли чертата се вижда, че е било по-добре и че са били прави тези хора.

- Доволен ли сте обаче от резултата, бюджетът е по-голям, касата се отдели, но постигнахте ли това, което искахте?

- Постигнахме част от това, което искахме. Има много динамика след въвеждането на системата на нормативно ниво през 2001 г. и промените, които след това настъпиха в продължение на 20 години с различни поправи и влошавания на функционирането на системата.

- Къде се изкривиха нещата?

- Това е много дълъг разговор. Най-общо казано това, което въведохме и което започна да работи, беше така нареченият трипартиден модел – финансова част чрез НЗОК, изпълнителна част чрез БЛС и контролираща част чрез МЗ. Това се реализираше чрез рамковия договор (НРД). Спомням си, че 2000 г. имаше една мисия на Световна банка и обяснявахме какво означава това НРД и те се чудеха, защото моделите на Запад са различни. Нашите специфики бяха свързани с този трипартиден модел, с това, че БЛС като представител на изпълнителите на медицински дейности и НЗОК като купувач на тези дейности и представител на осигурените лица чрез Събранието на представителите, се срещат, договарят се за една година и този рамков договор с много клаузи и неща, се преподписва от министъра на здравеопазването. Идеята беше, че той трябва да прецени, че не може да се слезе под определени нива на реимбурсиране. Например, ако в здравната каса има едно количество пари за купуване на дадено количество дейности, то този минимум не трябва да се нарушава и това го преценява МЗ в интерес на обществото. Може да се купи повече, но не по-малко. Това бяха принципите, но те бяха нарушени.

- Как?

- Един път беше нарушен статута на здравната каса. Тя беше замислена като публична институция, с представители на всички страни на гражданското общество, имаше дори свещеник в Събранието,на синдикатите и т.н. В момента здравната каса е одържавена. Хората, работещи там са държавни служители, има Надзорен съвет, който се оглавява от зам. министър. Дефакто държавата управлява касата – финансовото министерство през здравното министерство управлява тези ресурси и резултатите от тази девиации се видяха много ясно през 2012 г., когато министър Симеон Дянков взе целия голям резерв на касата от 1.2 млрд. лв. и го вкара в държавния бюджет, къде потънаха тези пари никой не разбра. Но това бяха здравни вноски, които хората бяха отделяли за здраве, а те отидоха за друго. Това беше голям удар по модела. И бих казал, че след 10 години, по време на пандемията се разбра, че този резерв беше нужен, защото нямаше с какво да посрещнем този удар от коронавируса. Да, ГЕРБ се включи, осигуриха се трансфери от държавния бюджет, но касата беше зависима от решенията на други, не толкова свързани със здравеопазването хора.

- Това е така, но въпросът е доколко здравната каса може да провежда политика, не е ли тя само финансираща институция и доколко проблемите са плод само на одържавяването й, няма ли и други изкривявания?

- Има много изкривявания, аз споменах само за това. Другото голямо изкривяване беше това, че НЗОК беше поставена в условия да не може да отказва договори с „който я пожелае". Успоредно със спирането на приватизацията на болничните заведения по определен ред веднага, след като дойде НДСВ на власт, доведе до това, че хората, които искаха да инвестират в здравеопазването започнаха да строят частни болници. Никой не може да им забрани това и това е в реда на нещата, но в момента заради този факт имаме над 400 болници. Тоест, ние сме страната с най-много болници на глава от населението.

- Защо държавата не успя да овладее този процес, най-бедната държава в ЕС, се оказа с най-пазарна политика в една толкова социална дейност като здравеопазването?

- Здравеопазването е опорна точка на БСП. Безплатното здравеопазване и безплатното образование бяха основите на комунистическата идеология и колкото да звучат привлекателно и да има някакви реални постижения, те се оказват неприложими. Това го видяхме всички – тези 30 години се видя несъстоятелността на тази идеология. Специално за болниците причината да се спре приватизацията им беше нежеланието на БСП, която в съюз с НДСВ, спря този процес. Но ти не можеш да спреш инвестирането.

- Все пак други западни държави са го направили –те имат много по-строга регулация в това отношение, защо така се получи?

- Една от причините е, че НЗОК не може да отказва договори. Имахме идея за регулация на този процес чрез здравната карта, но тя бе забравена чак до времето на Петър Москов, който донякъде я реанимира, но направи нещо, което е неработещо. Вече при наличието на толкова болници се оказа, че картата е важна, но тя е основана на един неработещ критерий – брой легла. Само че здравната каса сключва договори не с „брой легла", а с юридически лица. И когато те не присъстват в здравната карта като някакъв ориентир или критерий няма как да се спре сключването на договори.

- Защо извънболничната помощ остана на опашката на системата, а не в началото, където й е мястото?

- Това също е една много голяма тема. Още в началото, с въвеждането на общопрактикуващите лекари, където също имаше голяма съпротива, се оказа, че това са трансформираните участъкови лекари на социалистическата система, които работят на друг принцип. Тогава работех в МЗ и бях радетел за ОПЛ, тогава Петър Бояджиев ме попита можеш ли след 15 минути да ми кажеш 10 разлики между участъковия лекар и ОПЛ. Основната разлика е, че участъковият лекар работи на хоризонтален принцип с живущите в даден район, а личният лекар с тези, които са го избрали. Тоест, има директна връзка с хората, няма анонимност. Идеята е точно за осъществяването на тази лична връзка и доверието между лекаря и пациент. В последствие тази връзка се опорочи също, но от самото лекарско съсловие, защото се получи в началото така, че ОПЛ вземаха повече пари от тези в болничната система. Получиха се дисбаланси и ОПЛ постепенно започнаха да изостават от голямата медицина, която се извършва в болниците. Получи се негативно отношение между тези две групи специалисти.

- Защо тези изкривявания вместо да се коригират се задълбочаваха?

- Основното според мен е липсата на приемственост и че от 90-та година досега нито един министър на здравеопазването не е изкарал пълен мандат.

- Защо?

- Трудно ми е да ви отговоря. Мисля си, че интересите в здравеопазването се оказаха много големи, особено с участието на фармацевтичните компании, които внесоха много изкривявания в системата. Направиха я твърде пазарна и изкривена в посока лекарствената терапия. Това се отразява и на управлението. Един министър влиза в МЗ благодарение на политическата конюнктура, но и благодарение на определени лобита от БЛС, от фармацевтичната индустрия. Тези втурвания и излизания от МЗ създадоха една много голяма несигурност в системата, която доведе до хаос. Според мен нашата здравна система работи доста хаотично.

- Въпросът е възможно ли е да се намалят тези външни намеси и интереси, иначе казано – да избягаме от олигархичния модел?

- Много трудно, някои неща излязоха от контрол, а може би не е било възможно да бъдат контролирани. Това е въпрос на зрялост на обществото – доколко то може да влияе над създаването на Олигархия, да толерира подобен модел. Това е много дълъг процес, свързан с културно развитие.

- Ако преди години „Голямата фарма" беше в основата на развращаване на системата, сега отново ли е така или това място иззе болничната индустрия?

- Не бих казал развращаване, но има изкривяване на лекарската етика и излизане от медицинските стандарти, такива примери има много. Болничната индустрия си е индустрия и няма нищо изобщо с предлагането на медицински услуги. Всички болници са търговски дружества. Всички болници в България работят с печалба, няма такива, които са създадени от НПО или благотворителни организации, които да работят без печалба и да не плащат данъци. Въпросът е тази печалба как се реинвестира и как се създава, тъй като всички болници – и частни, и държавни, работят с едни и същи КП. Тогава печалбата се появява от добрия мениджмънт.

- След като касата не може да отказва сключване на договори на болниците и те се роят при намаляващо население, защо властта толерира подобен парадокс? От тази гледна точка имах предвид дали в момента болничното лоби не е най-силното?

- Изглежда е така. Това е едно от обясненията. Аз си спомням още по времето на Петър Москов, му поставих този въпрос и той каза – Да, опитах се да вкарам това нещо (бел. р. нов принципи за здравната карта), но в здравна комисия отказаха въобще да променят законовите правила.

- Смятате ли, че някога може да се промени това, кога?

- Това трябва спешно да се промени, в рамките до една година. Което означава да се промени здравната карата, като се осигури една по-работеща система с критерии, да се възстанови акредитацията на болниците и тя да се обвърже с възможността за сключване на договори. Това е обвързано с нормативни промени.

- Така е, но казвате една година – ще има ли кой да ги направи тези промени? Има ли политическа сила, която би се ангажирала с подобна реформа?

Когато се представят логични аргументи, те общо взето се чуват, защото Парламентът е сбор от различни представители, с различно мислене и все пак доброто е повече от злото, аз се надявам, че това ще проработи стига да има добре аргументирано предложение. Очакванията ми са, че и по един легален начин ще се създаде и възможността за частни фонове. Имаше един голям опит да се демонополизира здравната каса и то от десните среди, които аз обитавам, но аз съм категоричен противник на това, защото считам, че тя е последната цялостна институция, която държи парите на хората и то за тяхното здраве. Но, когато се даде възможност не всички болници да имат договор с НЗОК, тогава ще се даде възможност за частни фондове, но на по-ниски ниво.