Най-много жалби има към най-добрите болници

Дефицитът на кадри и липсата на продължаващо обучение е сериозен проблем, казва проф. Златица Петрова

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Тенденциите се запазвват, броят на жалбите се увеличава, защото хората започват да познават правата си. Другото характерно е, че различните слоеве на обществото имат познания за това как е по света и могат да отстояват правата си. Увеличаването на жалбите е свързано и с това, че институцията стана познаваема. Повиши се доверието в нея, имаме благодарности за това, че с една проверка сме помогнали на пациентите и техните близки. На практика с наше съдействие сме успели да предотвратим в дадена болница повтаряемостта на грешките. Защото целта ни не е да санкционираме и наказваме лечебните заведения, а да посочим грешката и пътищата за предотвратяването й, да повишим качеството на лечение.

- Какво означава качество на лечение?

- Качеството е различно за пациентите, за някои то е чистотата в болниците, за други е информираността. За трети това е да не ги боли, да не повръщат, да водят нормален сексуален живот. За финансовите институциите качеството е по разумен начин да се харчат парите. За лекарите то е да могат да работят със съвременна апаратура, да имат достъп до последните методи за лечение и диагностика, да се разбират с началниците си, да има управление на конфликтите. Интересно е, че според анкетите, които сме правили, най-важно за лекарите е да имат условия за кариерно развитие и за повишаване на професионализма, след това идва заплащането. Въпреки че различните категории разбират качеството по различен начин, ние имаме определени показатели, които следим като своевременност, достатъчност, адекватност и т.н. За съжаление имаме доста затруднения в съдилищата, когато сме наложили санкция свързана с качеството, защото магистратите казват «какво означава своевременност». «Своевременност» означава навреме да предоставяш необходимата грижа за диагностика и лечение. Но доколко това определение е отразено в стандартите и нормативната база, може да се спори. Стандартите в по-голямата си част съдържат условията, в които трябва да се извършва дейността, поведението при диагностика и лечение, а не толкова правилата за добра медицинска практика. Например при пациенти с остър корем има няколко действия, които лекарят трябва да направи, а сега почти не се изпълняват. Те са ЕКГ, разчитане на изследването, наблюдение на пациента. Така се разбира дали става дума за стомашно чревен проблем – перфорация на язва, апандисит, или за инфаркт. Много често имаме жалби за недиагностициран инфаркт, защото тези три стъпки не са направени.

- Какви са причините, финансови ли са?

- И финансови, и чисто професионални, свързани с небрежност от преумора, продължително дежурство, когато чисто физически човек неглижира някои неща. И това се случва в световен мащаб. У нас така се получи инцидента с акушерката в «Софиямед», която отключи агресия. Много пъти особено хирурзите, както полицаите, страдат от синдрома на изпепеляването. Първият му признак е неглижирането на проблемите, отдалечеването, повърхностното отношение, после идва изпадането в депресия.

С целевите проверки в педиатрията и АГ-то се оказа, че продължаващото обучение също е проблем, тъй като то почти липсва. При моето поколение в болниците имаше така наречените патоанатомични срещи при случай на смърт на пациента. Тогава освен патоанатомична диагноза, която е най-точна, защото можеш да кажеш каква е причинно-следствената връзка, се разискваха защо се е получило така, можело ли е да се предотврати неблагоприятния изход. Сега тези обсъждания ги няма. Другото важно нещо бяха методичните ръководства - за определен район имаше водещи специалисти, които отговаряха за тях и ходеха от време на време в болниците, за да окажат методологична помощ, разглеждаха пациентите с нерешени проблеми, това имаше и обучителен характер. В момента обаче специалистите се капсулираха, може би поради финансови причини се създаде термина «мой пациент», казва се «няма да ми го пипаш», но това създава проблеми. Имали сме случаи, в които не е ясно кой е лекуващият лекар – дали този, който е служебно назначен или този, който е бил дежурен, или този, който е оперирал пациента. На пръв поглед нещата изглеждат елементарни, но, ако бъдат регламентирани, могат да подобрят лечението. Затова сме направили и предложения за нормативни промени.

- Какви предложения сте дали?

- Тези елементи на качеството, които изброих, трябва да намерят отражение в наредбите или законите и да се каже какво е своевременност, какво е достъпност, какво е достатъчност. Когато се запише в нормативната база, ще можем да се обосноваваме и да казваме «това е така, защото при инфаркт до шестия час трябва да се постави диагнозата, за да има смисъл от лечението». В съответните стандарти ще се заложат конкретните изисквания за достатъчност по специалности. Дискомфорт ни създава и определението лекуващ лекар, «защо д-р Петров, а не д-р Иванов» питат много често съдиите, «нали той е лекар на пациента». Да, но събитието се е случило по време на дежурството на д-р Петров. Оказа се, че в базовите ни документи никъде не е записано определение и затова предлагаме на МЗ да се каже, че «лекуващ лекар е всеки един в отделния етап на лечението и диагностиката».

Също така искаме да се унифицират като структура медицинските стандарти, както и да има препратки към правила за добра медицинска практика. Сега голяма част от болниците нямат алгоритми за действие, нямахме доскоро дори стандарт за транспортиране на спешно болен.

Дали сме и предложение за определение на понятието «комплексно лечение», което министерството ще заложи отново в нормативната уредба. Според него «Комплексни медицински грижи е пакет от дейности, които се прилагат едновременно или в определена последователност с цел цялостно решаване на здравния проблем, свързан с основното заболяване на пациента, включително и с възникнали усложнения на територията на лечебното заведение. При тяхното осигуряване се предлага мултидисциплинарен подход, включително и медикосоциален».

- Кой ще финансира обаче този комплексен подход?

- Различните институции ще финансират тези дейности – в един случай ще плаща касата, в друг ще бъде социалното министерство. В момента здравно министерство подготвя възможност за въвеждането на патронажни сестри, тяхната дейност ще трябва да се финансира от социалното и здравното министерства, от общините. В Западна Европа има и лично участие на пациентите, така че може да се включи и част от пенсията на хората, които ще ги ползват. В момента има работещ модел на Червения кръст във Враца. Мисля, че до края на годината е реално промяната да се релизира.

- Как седи въпроса с медицинските специалисти, има ли достатъчно лекари в болниците, за да ни лекауват, какво констатираха проверките?

- Липсата на специалисти води до организационни нарушения. Миналата година в една болница например установихме, че сутринта е направена рентгенова снимка на едно дете, но е разчететна чак вечерта в 20 ч. поради простата причина, че е нямало кой да го направи. Детето загина от сърдечна тампонада, ако снимката беше разчетена навреме, това можеше да не се случи. Поради липсата на специалист обаче това не е станало.

- Колко са лечебните заведения, в които няма достатъчно специалисти?

- Нямаме такава статистика, но в момента правим досиета на лечебните заведения по области. Една от бъдещите ни задачи е да направим съвместно и с други институции една система за регистрация на грешките, анализ и рейтинг на лечебните заведения по отношение на качеството на лечение. Но сега една интересна тенденция, която установихме, е миграцията - не в чужбина, а от болниците към извънболничната помощ. Това е така, защото натовареността в извънболничната помощ е по-малка, а доходите са по-големи. В Шумен например няма ендокринолози в болниците, същото е в Силистра, във Видин рентгенолозите са кът. Да не говорим за дефицитните специалности като патоанатомия, но тук касата играе ролята на диригент, защото искаше всяко лечебно заведение да има патоанатом, докато тя може да бъде интегрирана в големи центрове, където да постъпват всички хистологични препарати, да се обработват и да отиват на съответните места. Тоест може да се намери изход. Анестезиолозите също намаляват, но може един анестезиолог да работи на няколко места по отношение на анестезиите, не на реанимацията. Проблемът е, че болниците работят до два часа наобяд.

- Изследвали ли сте дали лекарите спазват работното време?

- Проверяваме графиците в лечебните заведения и ако се натъкнем на проблеми подаваме сигнали в ГИТ, защото не е от нашите компетенции. За съжаление попадаме на този проблем често, защото няма кадри. Мисля, че здравната карта ще помогне в случая. Погрешно е впечатлението, че тя е административен акт. Здравната карта определя по региони потребности не по легла, а по дейности. Например в Смолян според възрастовата структура и население потребностите в специалността АГ в болничната помощ е за 120 легла с 20 специалисти и с 15 в изънболничната помощ. Как ще бъдат разпределени е въпрос на областна политика, на финансовото обезпечаване на работните места – заради това може от Кърджали дори да отидат специалисти в Смолян. В Тутракан например дейността по АГ е на по-високо ниво от тази в Силистра. Това е така, защото общината иска и подпомага дейността, защото специалистите там са иновативни и добри професионалисти. Тоест пътят на пациента зависи не само от това дали е лъскава болницата, а и доколко добри са специалистите.

- Така е, в този смисъл от кои болници се оплакват хората най-много?

- Най-много жалби и проверки има в най-работещите болници – Пирогов, ВМА, Токуда, «Александровска», «Св. Марина», «Св. Георги». Не, че те имат най-лошо качество, напротив. Просто там обемът е най-голям, нивото на спешност и на сложност е най-високо. Най-много проблеми има отново в тези болници, защото очакванията на пациентите са най-големи за тях. Хората казват «Над мен е Господ и ВМА». В тези болници работят най-добрите специалисти, с най-добра апаратура. Само те осигуряват и непрекъснато 24-часово обслужване, а малките частни болници не го правят и си подбират пациентите. Но сега ще видим какво ще стане с въвеждането на селективното договаряне, макар че промените трябваше да се въведат още по-рано.

- Докъде стигнахте със съвместните проверки със здравната каса?

- Ние и сега ги правим, покриваме минимума, но има известни колизии по-скоро от страна на касата. Откакто структурираха агенцията през 2010 г., НЗОК твърди, че няма право да проверява качеството на медицинските услуги и ни препраща сигналите, които получава. Това обаче не е вярно, защото касата сключва договори по КП, във всяка една от тях има алгоритми, в които е казано къде се извършва една дейност, какви са изискванията, както и показанията за хоспитализация. Тя може да проверява качеството на лечение по тези показатели. Докато ние спазваме изискванията в медицинските стандарти. Тоест разликата е само терминологична, но касата няма капацитет за подобни проверки. Сега тя се превърна във финансираща институция.

- Какви тематични проверки предстоят?

- В момента проверяваме психиатричната помощ и програмите за наркомании. Освен това довършваме проверките по стандарта за неврохирургия. Предстои да се върнем на инвазивната кардиология, проверяваме и онкологията. Прави ни впечатление, че не се прилагат всички възможности за контрол. Не се гледа изхода от лечението и на тази база да се промени диагностично-терапевтичния процес. Скоро имах проверка в областта на хемофилията. Оказа се, че протоколите, които се изписват от лекарите пет години назад са с една и съща доза, с едно и също лекарство и никой не гледа има ли резултат, и като му даваш толкова медикаменти какво се случва. Същото е в онкологията, българският пациент трябва да получава най-доброто, но трябва да му се обясни, че достойнствата на терапията не са в цената, а в подбора на най-подходящата за тях.