НЗОК: При нужда ще отпуснем още направления

Няма пренасочване от средства от джипитата към специалистите, обясняват от здравната каса

Във връзка с писмо от Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България (НСОПЛБ) до Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), в което се коментира начинът на разпределение на регулативните стандарти за първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) и за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП), както и възникналата дискусия за броя на специализираните медицински дейности (СМД) през първо и второ тримесечие на 2017 г., информираме следното:

Разпределението на регулативните стандарти се извършва въз основа на приети от Надзорния съвет на НЗОК (НС на НЗОК) „Правила за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности”.

С подписването на Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2017 г. Правилата са изменени и допълнени с решение на НС на НЗОК,  съгласувани са с Българския лекарски съюз и влизат в сила от 01.04.2017 г.

В резултат на приетите Правила и заложените обеми дейности за първото тримесечие на 2017 г. НС на НЗОК утвърди брой СМД и стойност за МДД на изпълнителите на ПИМП и СИМП за първото тримесечие на 2017 г., както следва:

Както се вижда от таблицата, на първо място са обезпечени дейностите по профилактиката и диспансерното наблюдение на тези групи от населението, които се нуждаят от специални грижи.

На изпълнителите на ПИМП са определени допълнително направления за лекар специалист по „Акушерство и гинекология“ за жени, навършващи 30 години през календарната година, за гинекологичен статус с вземане и изпращане на материал за цитонамазка, като част от промяната в алгоритъма на профилактика на здравноосигурени на възраст над 18 години.

С остатъка са определени дейности за остри случаи, като при ОПЛ разпределението е извършено съобразно пациентската им листа, а при изпълнителите на СИМП - съобразно броя на отчетените и заплатени първични посещения и физиотерапевтични курсове през предходните три месеца.

Преди разпределението на дейностите в регулация (направленията за консултация с лекар специалист) са приспаднати дейностите извън регулация, ЛКК, физиотерапия и високо-специалиализираните дейности за тримесечието.

В края на първото тримесечие, след подадени мотивирани искания от директорите на районните здравноосигурителни каси (РЗОК), НС на НЗОК утвърди допълнителен брой СМД (Бланка МЗ-НЗОК№3), ВСМД (Бланка МЗ-НЗОК№3А) и стойност на МДД (Бланка МЗ-НЗОК№4), назначавани от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за първото тримесечие на 2017 г., както следва:

С подписването на НРД за медицинските дейности за 2017 г. бяха увеличени цените на основните дейности в СИМП, в т.ч. и на първичните консултативни прегледи, считано от 01.04.2017 г.

Анализът на усвояването на здравноосигурителните плащания за първото тримесечие на 2017 г. показа, че прогнозното изпълнение на бюджета за здравноосигурителни плащания за СИМП и МДД за първото тримесечие на 2017 г. е по-ниско от месечното разпределение и предвидените обеми дейности в чл.63а и чл.64а на Решение №РД-НС-04-7-1 от 11.01.2017 г. за изменение и допълнение на Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2017 г. по чл. 54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО. В тази връзка, въпреки увеличените цени на дейностите в СИМП, при определянето на броя СМД и стойността на МДД за второто тримесечие на 2017 г. са заложени същият брой направления за лекар специалист като първото тримесечие на 2017 г. и малко по-висока стойност за медико-диагностични дейности в сравнение с първото тримесечие.

С решение на НС на НЗОК е утвърден броят СМД и стойността за МДД за второто тримесечие на 2017 г., както следва:

Видно от таблицата, на първо място са обезпечени дейностите по профилактиката и диспансерното наблюдение на тези групи от населението, които се нуждаят от специални грижи съобразно регистрите и Наредба №8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

С остатъка са определени дейности за остри случаи, като при ОПЛ разпределението е извършено съобразно пациентската им листа, а при изпълнителите на СИМП - съобразно броя на отчетените и заплатени първични посещения и физиотерапевтични курсове през предходните три месеца.

На изпълнителите на ПИМП отново са определени допълнително направления за лекар специалист по „Акушерство и гинекология“ на жени, навършващи 30 години през календарната година, за гинекологичен статус с вземане и изпращане на материал за цитонамазка, като част от промяната в алгоритъма на профилактика на здравноосигурени лица над 18 – годишна възраст.

Намалението на броя направления за СМД - Бланка МЗ-НЗОК №3, при изпълнителите на ПИМП за сметка на тези при изпълнителите на СИМП, което НСОПЛБ изтъкват в писмото си, се дължи на определените направления по повод диспансерно наблюдение на здравноосигурените, които се увеличават при СИМП, както е видно от таблицата:

В таблицата по-долу е показано сравнение на определените брой СМД - Бланка МЗ-НЗОК №3, през първо и второ тримесечие на 2017 г., по РЗОК. Видно е, че изменението по РЗОК е незначително и се дължи основно на преразпределение по повод диспансерно наблюдение на здравноосигурени лица, пациентска листа на ОПЛ и брой първични консултативни прегледи при лекар специалист.

Същото е видно и от данните за определената стойност за МДД на изпълнители на ПИМП и СИМП през първото и второто тримесечие на 2017 г., по РЗОК, показано в таблицата:

Съгласно чл.8 на Правилата изпълнителите на ПИМП и СИМП имат право да преразпределят определения им брой СМД и стойност МДД между отделните дейности. Например, ако на изпълнителите им останат направления за профилактика и диспансерно наблюдение, същите могат да се ползват за остри случаи и обратно.

В случай, че лечебното заведение е групова практика, МЦ или ДКЦ, определените дейности могат да се преразпределят между отделните лекари, т.е. ако на един изпълнител му останат направления, може да ги ползва друг лекар от лечебното заведение в рамките на общо определените за лечебното заведение.

Определените дейности за тримесечието могат да бъдат надхвърляни веднъж с 10 %, които не следва да се компенсират и допълнително с още 15 %, които следва да се компенсират в следващото тримесечие на годината, като не се допуска превишение от 15 % през четвъртото тримесечие.

В случай че изпълнителите на ПИМП и СИМП не успеят да усвоят определения им първоначално и допълнително брой СМД и стойност МДД в текущото тримесечие, същите могат да бъдат усвоени в следващото тримесечие с изключение на неусвоените през четвъртото тримесечие. За тази цел РЗОК са инструктирани да предоставят на ИМП при поискване справка за неусвоените от него брой/стойности СМД и МДД от предходното тримесечие в срок не по-късно от 20-то число на третия месец от следващото тримесечие, т.е. за второто тримесечие на 2017 г. ИМП могат да получат справката до 20 юни.

След анализ на очакваното изпълнение на бюджета за 2017 г. за здравноосигурителни плащания за СИМП и МДД, има готовност за отпускането на допълнително направления за второто тримесечие на 2017 г., в случай на доказана медицинска необходимост в областите, където се очертава недостиг, както се случи през първото тримесечие на годината. С цел по-бързото разпределение на тези направления, те вече се утвърждават от управителя на НЗОК, а не от Надзорния съвет, както беше досега, и ИМП следва да ги получат от РЗОК не по-късно от 20-то число на третия месец от тримесечието.

В писмото си НСОПЛБ посочва, че с намалението на направленията при ОПЛ за сметка на определените за изпълнителите на СИМП е извършено пренасочване на средства от един бюджет към друг, т.е. от ПИМП към СИМП. Това твърдение не отговаря на истината, тъй като определеният брой СМД и на изпълнителите на ПИМП, и на изпълнителите на СИМП се явява разход за бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ.

НЗОК стриктно съблюдава законосъобразното и ефективно разпределение на средствата от здравноосигурителните вноски на гражданите за дейността, реализирана от изпълнителите на медицинска помощ, при спазване на нормативната уредба, без да се нарушава правото на свободен достъп на пациентите до медицинска помощ.