Как да се лекуваме в чужбина (първа част)

Формуляр S2 не покрива потребителските такси и хонорарите на лекарите

Адв. Стефка
Цанкова
tsankova.lawyer@gmail.com

Финансирането на лечение на лица над 18 години в чужбина по Закона за здравето се ръководи от Комисията за лечение в чужбина (КЛЧ) към министъра на здравеопазването. Финансира се единствено лечение, които не се предлагат в България. Процедурата задължително изисква предварително разрешение от КЛЧ за лечение, като редът за кандидатстване и пълен опис на изискуемите документи може да намерите на следния интеренет адрес -http://www.mh.government.bg/bg/ministerstvo/komisii/komisiya-za-lechenie-v-chuzhbina/informaciya-za-komisiyata/.

При финансирането от НЗОК на здравноосигурени пациенти има три възможности: чрез възстановяване на вече направени разходи за лечение (за непланово, инцидентно лечение), чрез издаването на предварително разрешение от управителя на НЗОК и чрез формуляр S2 (предишен Е112). Важно е да уточним, че НЗОК финансира лечение, което не се предоставя в България, но само за точно определени здравни услуги, лекарствени продукти и медицински изделия, по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 и Наредба № 5 от 21 март 2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, издадена от Министерство на здравеопазването.

При първата възможност не се иска предварително разрешение за финансиране за последващо възстановяване на разходите. Тук попадат разходи, заплатени за извънболнична медицинска или дентална помощ. Тяхното възстановяване става след подаване на заявление в ЦУ на НЗОК, по утвърден образец, придружено от конкретно изискуеми документи, доказващи направените разходи. Важно е да се знае, че от ползването на съответната здравна услуга и подаването на заявлението не трябва да са изминали повече от 5 години. В срок от 3 месеца от подаване на заявлението управителят на НЗОК издава писмено разрешение за възстановяване на разходи за предоставено здравно обслужване в другата европейска държава, в което се посочва основанието и конкретния размер на сумата, подлежаща на възстановяване. Разходите се възстановават максимум до стойността на същата здравна услуга, заплащана от НЗОК в България.

Втората възможност е чрез получаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за болнично лечение в ЕС, в съответствие с разпоредбите на Директива 2011/24/ЕС. За тази цел лицето кандидатства за разрешение за лечение и подава документи в ЦУ на НЗОК (или чрез РЗОК). Част от изикваните документи са актуална медицинска документация, удостоверяваща заболяването и поставената диагноза; проведено до момента на подаване на молбата лечение и терапия; заключения от медицински специалисти, обосноваващи необходимостта от лечението, за което се иска издаване на разрешение; кореспонденция с чуждото лечебно заведение, удостоверяваща, че пациентът може да бъде приет там за лечение, както и описание на плана на предстоящото лечение. По този ред осигуреното лице лично заплаща стойността на разрешеното лечение – по цените на съответното чуждо лечебно заведение. След завръщане в България лицето има право да му бъдат възстановени разходите за предоставеното здравно обслужване в държавата по местолечение, до размера на разходите, които НЗОК заплаща за съответното здравно обслужване, ако е извършено на територията на България. В случай, че стойността на предоставеното в друга държава лечение е по-малка от стойността, която НЗОК заплаща в България, на пациента се възстановяват не повече от действително направените от тях разходи.

На предварително разрешение от НЗОК за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат само изчерпателно посочени видове здравни услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия. Тях, както и друга полезна за вас и конкретния казус информация, може да намерите на следния уеб-адрес на НЗОК: http://www.nhif.bg/web/guest/62. При подадено искане за предварително разрешение специална комисия в ЦУ на НЗОК служебно проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004 са изпълнени по отношение на искането на лицето за предварително разрешение. На основание мотивираните предложения на комисията за издаване или отказ от издаване на предварителното разрешение, управителят на НЗОК, в едномесечен срок от подаване на искането, издава или отказва издаване на разрешението, като отказът му подлежи на оспорване пред Административен съд – град София в 14 –дневен срок от съобщаването му на лицето.

НЗОК възстановява разходите за предоставено в другата държава лечение, за което лицето е получило предварително разрешение, след представяне в ЦУ на НЗОК на заявление, към което се прилагат копия от медицински документи за извършеното здравно обслужване, финансова документация за доказване заплащането на пряко свързаните с извършеното здравно обслужване разходи. Разходите за предоставеното здравно обслужване се възстановяват в размера на разходите, които НЗОК заплаща за същото здравно обслужване, в случай че се предоставя на територията на България. НЗОК възстановява направените разходи в срок до 3 месеца от представяне на заявлението, съответно отстраняване на евентуални непълноти в подадените документи.

Третата възможност е получаване на разрешение за провеждане на лечението в ЕС с издаване на европейски формуляр за планово лечение в ЕС – формуляр S2. Осигуреното лице трябва да подаде документите си в Централно управление (ЦУ) на НЗОК (или чрез РЗОК), в т. ч. актуална медицинска документация, доказваща настоящото здравословно състояние и евентуално проведеното до момента лечение; писмено потвърждение от конкретно лечебно заведение в държава от ЕС за вида на предстоящото лечение там с посочен период, в който може да се проведе необходимото планово лечение (с начална и крайна дата); документ, издаден от чуждото лечебното заведение, потвърждаващ, че лечението, за което се иска разрешение от НЗОК, ще бъде проведено в тази болница срещу представяне на формуляра S2.

Важно е да се знае, че формулярът S2 покрива разноските само за лечебните дейности, които се покриват от задължителното здравно осигуряване и за местните осигурени лица, по цени в съответната държава. За сметка на лицето остават потребителските такси, хонорарите на лекарите, допълнителните изследвания, нощувките в хотел, транспортните разходи, разходите за придружител, както и цената на всички допълнителни процедури, които не се покриват от задължителното здравно осигуряване в другата държава и се заплащат лично и от местните пациенти (или се покриват от тяхно местно допълнително/доброволно здравно осигуряване).

Допълнителна полезна информация относно лечението в чужбина може да се намери на официалната уеб-страница на Европейския съюз на следния интернет адрес: http://europa.eu/youreurope/citizens/health/index_bg.htm.