Нужни са критерии за качество на лечението

Е-търгът би трябвало да може да се обжалва, но без това да спира изпълнението му, така че да е защитен обществения интерес, казва д-р Александър Симидчиев

Лекарствена политика

1. Различните цени, на които болниците купуват онколекарства, а НЗОК ги плаща на 100%

Ние вече повдигнахме този въпрос, а именно да има централизиран търг, защото става дума за изразходване на публичен ресурс. Разликата между публичния и обществения ресурс е, че общественият взима средства от всички ни, а публичният е този, който се набира от НЗОК чрез здравноосигурителните вноски. И в двата случая е важно да се защити обществения интерес. Това може да стане, когато имаме прозрачен механизъм, по който се договарят цените на тези медикаменти. Иначе се получава така, че някой директор някъде и някой, който е във властимаща позиция може да преговаря за отделни, малки партиди, които са на висока цена. Решаването на този проблем е от ключово значение и то става с централизиран търг за съответните медикаменти, като след това те да се разпределят, според нуждите, на отделните болници.

2. Стопираният е-търг на МЗ заради поредното обжалване, този път на Булфарма в КЗК

Ние винаги сме били зад това правосъдието да е върховенство, защото справедливостта е важна. Въпросът е да не се използва процедурата за увреда на обществения интерес. Би трябвало да има случаи, при които да може да се обжалва, но без това да спира изпълнението. Това трябва да бъде направено по такъв начин, че да бъде максимално общественият интерес. Ако след установяване на съдебното решение се види, че то е взето неправилно, да се търси отговорност от тези, които са го взели. Тоест, да има повече персонализирана отговорност във взимането на решения в здравната система.

3. Масовото използване от търговците на реда по Наредба 2 (Фонда за деца) за финансиране на лекарства сираци на по-високи цени, отколкото, ако са регистрирани в ПЛС

Абсолютно не толерирам тази практика, защото става въпрос за обществен ресурс. Когато имаме обществен ресурс, решението трябва да е само в защита на интереса на обществото. Купуването на различни цени, различни от тези, които са договорени по позитивния лекарствен списък и регистрацията на пределните цени, които имаме, като процес и процедура във връзка с НЗОК, не би трябвало да бъдат подминавани, защото това не е в обществен интерес. Ресурсите в здравеопазването са твърде оскъдни. Те трябва да бъдат адекватно защитавани със средствата, които са достъпни от гледна точка на законодателството в България.

Болнична помощ

1. Работа на болници в условия на кадрови дефицит, при който една сестра се грижи за половин или цяло отделение – ще се разпише ли медицински стандарт, който да посочва ясно съотношение сестра:лекар, сестра: пациенти

Аз винаги съм бил за медицинските стандарти, но в този случай проблемът въобще не е в писането на медицински стандарт. Какъвто и да напишем и да кажем десет сестри на един лекар, няма откъде да ги вземем. В конкретния случай отговорът не е в стандарта. Отговорът трябва да бъде адекватно мотивиране на хора, които имат желание да извършват тази дейност да се запишат, да учат за нея, да се дипломират с високи оценки и да продължат да я работят, а не да работят нещо друго. Аз съм един от привържениците на стандартите, но те се използват там, където има кадри и са, за да ги защитават, да не могат да бъдат атакувани юридически. От друга страна, те са да защитават пациентите, да има минимален праг на качество, който да е гарантиран по отношение на това, което те плащат. Наличието на стандарти е важно, но в конкретния случай, колкото и стандарти да напишем, няма да решим кадровия проблем. Той е заложен много отдавна заради това, че здравеопазването е хронично недофинансирано от много десетилетия. Сега ние берем особени плодове – застарял кадрови състав и на медицински сестри, и на лекари. Този проблем ще става все по-остър. Има частични, палиативни решения на този проблем, които могат да бъдат свързани с използването на технологични средства за кратковременното му решаване. В дългосрочен план трябва да имаме абсолютно адекватна кадрова политика с ясно разписано на какво може да разчита един млад лекар. Още, когато той вземе специалност и отиде на място с трудни условия какво допълнително може да получи. Така ще имаме и социален, и финансов, и управленски потенциал, който да гарантира необходимите кадри.

2. Разрастване на болничната мрежа, необосновано от потребностите на намаляващото население – нови дейности и болници

Хора, които са се занимавали с организацията на здравеопазването имат идея как този въпрос може да бъде решен. Има разлики в детайлите, но като цяло това трябва да започне с т. нар. Национална здравна карта. Целта й е да оцени нуждите на всеки район в зависимост от това колко са хората, каква е демографията, каква е компетентността на медицинските кадри и най-вече какви са нуждите. Има райони свръхосигурени с медицински услуги, както и тежко неосигурени с медицински услуги. Като цяло, болниците в България са твърде много. За това има множество причини. Традиционно много отдавна ние разглеждаме системата, като система, която отговаря на вече настъпили проблеми. Това означава, имаме болен човек, трябва да имаме място, където той трябва да бъде лекуван. Ако ние продължаваме по същия начин, без да обръщаме внимание на това, че хората се разболяват толкова много нашата система, подобна на много други системи в света ще бъде в хроничен фалит. Първото, което трябва да се направи е акцентирането на първичната и извънболничната помощ, и на профилактиката. Ако направим това, хората нуждаещи се от болнични заведения ще намалеят значително. Тогава голяма част от наличните болници ще станат ненужни, защото няма да има толкова хора, които да се разболяват. Фокусът на здравеопазването трябва да бъде преместен върху превенцията и профилактиката, а не да лекуваме късните последици.

3. Липса на ясни критерии за качество в болниците, които да са прозрачни и да се оповестяват публично ежегодно

Аз съм абсолютно „за". Ние трябва да се фокусираме върху качеството на здравната услуга. Досега това, което се стимулира от нашата система е преобладаващо количествени параметри – брой прегледи, брой пациенти и т. н. Трябва да се премине към система, която възнаграждава качеството, а не количеството на извършената работа. Ние имаме достатъчно много здравни заведения, които могат да предлагат услуга, за да можем да избираме тези от тях, които предлагат най-високо качество, най-голяма достъпност и навременност. Всички тези параметри трябва да бъдат оценявани и публично достъпни.

4. Липса на методика за определяне на заплатите в болниците и ножицата между най-високата и най-ниската

Не може да се говори най-общо за всички болници, защото те са с различна собственост – държавни, общински, частни. Кадровата политика и заплащането във всеки вид болници е напълно различна. Не може да се унифицира и каже „ножица". Трябва да има индикативни стандарти така, че тази ножица при еднакви по структура и компетентност болници да не се различават драматично. Иначе откриваме област за фаворизация, за шуробаджанащина. Това не трябва да се допуска. Пазарът на болниците с различна собственост е този, който определя лекарите да работят и как да бъде възнаграждаван техният труд – нещо, което не може да бъде дефинирано централно с указ или окръжно, в което да казваме заплатите да са такива и такива. При индикативни стандарти болниците или ще се съобразяват или няма да се съобразяват с тях. На едни места, в отдалечени райони има недостиг на специалисти. Там лечебните заведения намират начин как да привлекат нови и как да ги стимулират. На други места има свръх предлагане на специалисти. Там пазарът е този, който определя какви ще бъдат възнагражденията. Има нещо, което със сигурност трябва да стане. От десетилетия аз пледирам към едно единствено нещо. Това е БЛС да си влезе в ролята и да определи минималната почасова ставка за полагане на лекарски труд – нещо, което трябва да бъде направено от съсловната организация така, както е направено за юристите, за архитектите и т.н. Така лекарите ще стаят, че имат една минимална ставка на почасовия труд, под която не може да се пада. Случи ли се това, пазарът ще бъде много по-добре структуриран, отколкото е в момента, където на едни места лекар може да получава по-малко от касиерка в голяма верига магазини, а на други места да получава заплата десет пъти по-висока от тази на председателя на Народното събрание.

5. Въвеждане на мандатност за управление на болница и клиника или отделение, както и на ясни критерии за оценка на работата на съответния директор и нуждата от преждевременна смяна

Смяната на министрите на здравеопазването и директорите на болници е много по-честа и в по-големи размери, отколкото да може да се свърши някакви смислена работа от тези хора. На други места имаме несменяеми лица, защото имат политически или локални протекции. Намесата в системата е това, което много й вреди. Мандатността е нещо важно, когато говорим за нива, които са над клиничните нива. Когато има един човек, който поема отговорността за обучаване на кадри, за резултатите на дадено отделение и той извършва дейността адекватно и постига много високи резултати, мандатността и необходимата смяна, свързана с мандатността може да влоши здравната услуга. Този въпрос трябва да се прецени внимателно от всички гледни точки. Аз винаги съм бил за мандатността, когато имаме избираема длъжност. Когато човек е на базата на своите индивидуални качества и квалификации, тогава мандатността не е въпрос на това да изберем следващия, който може да не е квалифициран. Същевременно, дерибействането на хора, които заемат административни постове и след това започват да управляват безконтролно дълги години просто, защото са на административния лост е нещо, което не трябва да бъде толерирано. Основното нещо е интересът на това пациентите да получат максимално добра услуга. Държавата да плати минималното, което е възможно, за да получи тази слуга. Ако имаме адекватна система на оценка, нямаме нужда от други контролни механизми извън това.

Финансиране

1. На преминал болен и то без да се отчита резултата от лечение

Категорично не на тази практика. Преминалият болен е елемент от количественото отчитане в системата, с което не съм съгласен. Това, което трябва да правим е да мислим за успешно приключилите случаи. Под успешно приключили трябва да имаме предвид различни критерии за различните специалности. За да се случи всичко това, трябва да имаме разработени критерии за качество. Това означава системата да връща към нормална трудова дейност работоспособните пациенти, в минимален срок при максимално качество. Следва да се награждава.

2. Толериране на доплащането в болниците, в размер близък или надвишаваш стойността на КП, при договор с НЗОК

Еднозначен отговор няма по една проста причина. Това, което е договорено с НЗОК, трябва да се извършва без доплащане. Доплащане може да има, когато пациентът има претенции за нещо допълнително над това, което е договорено с касата, например индивидуална стая или определени услуги, които са извън пакета. Такива доплащания има и те не са в размер по-голям от основната клинична пътека. В европейските държави лекарският, сестринският труд са оценени по достойнство и това формира една доста значителна сума. На този фон останалите неща, като отделна стая с телевизор и други, са много по-малка част като процент от сумата, отколкото основната сума за медицинска дейност. Заради липсата на унифицирана почасова ставка у нас лекарският и сестринският труд не са включени в разценката на НЗОК, то услугата е тежко подценена, ниско остойностена и в резултат всички добавки над нея изглеждат голям процент.

3. Липса на финансиране на палиативни грижи, за долекуване и рехабилитация след лечение

Тежък проблем, който е колкото медицински, толкова и социален. Един от големите проблеми у нас е, че здравеопазването не може да стои изолирано и самостоятелно от социалните дейности. Има редица неща, при които когато човек е болен, той става и социално зависим. Там се включва компоненти от социалната подкрепа. В други случаи за хора, които са с недостатъчно ресурси, бедни или по друг начин ограничени също получават социална услуга. Там също трябва да има взаимодействие между социалната и здравната система. Палиативните грижи са реалният резултат между двете. Те обикновено са за заболявания в терминален стадий, затова са колкото медицинска, толкова и социална услуга. Трябва да бъде намерен максимално ефективен механизъм. Иначе се получава, че имаме най-тежката дискриминация между хората, защото едните, които могат да си позволят получават адекватна палиативна грижа, а които не могат да си я позволят са оставени на произвола на съдбата. Можем да помогнем, като се създадат ясни критерии с механизъм за финансиране на палиативните грижи, т.е. да има палиативни пътеки по линия на НЗОК, съобразени с преобладаващата патология и демография на страната. Тоест, те трябва да бъдат съвсем стриктно разписани на базата на актуалните нужди към днешна дата. Такива данни има, такива данни ще има все повече с напредването на дигитализацията в здравния сектор. Ще знаем в каква степен те биват задоволявани на различни места в държавата.

4. Нищожно финансиране за профилактика и превенция

Това е огромна моя болка. 4% от средствата на НЗОК отиват за профилактика, което е толкова тъжно, колкото не можете да си представите. Ако ние продължаваме по този път, да бъдат лекувани запуснати случаи в крайна фаза с тежки медикаменти и сложни медицински процедури системата ни ще бъде в хроничен колапс и хроничен фалит. Ще става все по-зле и по-зле. Единственият начин да се излезе от този омагьосан кръг е като се финансира в доболничната помощ и в профилактиката, за да може заболяванията да се хващат много по-рано преди да са се усложнили. Тогава парите за лечение ще стигат.Според мен начинът това да стане е малко по-различен. Аз съм привърженик на тристълбовото финансиране на здравната система. Първият стълб е с пари, които се заделят от данъци и акцизи. Те са насочени основно към профилактиката и превенцията, и са средства на МЗ, което прави профилактична политика с тях. Така хората, които имат нужда от профилактика, независим дали са осигурени или не са осигурени, да не се разболяват, защото след това те минават към втория стълб. Това е осигурителният стълб на хроничните заболявания, където осигурените хора получават помощ и подкрепа от НЗОК, а неосигурените трябва да си плащат сами. Това се допълва от третия стълб на застрахователното доплащане на индивидуални нужди, грижи и допълнителни медицински услуги, които човек може да поиска да прави. Той може да сключи застраховка, подобно на застраховката за своята кола, за да може да получава допълнителни услуги, които не са включени в основния осигурителен фонд. От тази гледна точка при тристълбовия модел на финансиране ще имаме средства за всяка една нужда в областта на здравната система.

5. Запазване на ниските заплати на служителите в ИАМН, РЗИ и РЗОК, както и на ниския им щатен брой, така че да няма осъществяване на реален контрол в системата

Ясно е, че част от това, което трябва да се извършва като дейност е да има ясни правила – стандартни оперативни процедури и протоколи за лечение, които гарантират, че на лекарите няма да им бъде търсена отговорност, ако те спазват правилата и гарантират на пациентите едно минимално ниво на качество, под което държавата не може да падне, когато финансира медицинска дейност. Когато има такива правила, проследяването им е много просто особено, когато имаме система, която прихваща електронно информацията в здравната система. Дигитализацията на здравни сектор е ключов елемент от ефективното контролиране на спазване на правилата. Същевременно, контролите органи трябва да бъдат достатъчно не само като бройка, но и като компетентност. Когато имаме ниско заплащане, броят на хората не е особено голям, те не могат да бъдат избирани, защото няма желаещи. Нивото на заплащане е такова, защото става дума за дейност, която е централизирана към МЗ. Едно от предложението, което имах, но ще го правя всеки път, когато имам възможност е, ИАМН да излезе извън МЗ и да стане самостоятелна държавна агенция към Министерския съвет, за да няма майка за едни, мащеха за други. В момента тя е към МЗ, а част от болниците са с принципал същото това министерство. Това означава да се налагат глоби на лечебни заведения, които се финансират от самото МЗ. Излиза, че една негова структура работи срещу друга негова структура. Аз бих променил мястото на агенцията при ясно разписани правила и ясен достъп по електронните регистри. В такъв случай и с по-малко кадри може да се свърши работа.