Загубихме морала в медицината

Можем да обърнем магнитния полюс на земята по брой ЯМР, а нямаме специалисти, казва проф. Асен Гудев

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Проф. Гудев, много промени се обмислят и въвеждат – за добро или за лошо са те според вас?

- Мисля, че един от проблемите на нашата здравна система е нейната изключителна фрагментираност, което не помага да се постига качествено лечение. В наши дни доброто качество, особено за високоспециализирани дейности, може да се получи само при голям обем. От тази гледна точка здравната карта е крачка в правилната посока. Разбира се, тук трябва да се реши въпроса с достъпа до качествено здравеопазване, особено в спешната медицина. Проблемът с липсата на спешна помощ в малко населено място не е проблем само на хората, които живеят там. Моето дете, самият аз или мой близък може да отиде там на почивка, да го ужили пчела и да няма кой да му помогне. Тоест, покритието на страната с качествена спешна помощ има отношение към всички граждани и е голямо предизвикателство пред гилдията и властите. Но от друга страна, високоспециализираните дейности трябва да се извършват в болници, които разполагат с възможности да овладяват всяко едно състояние и усложненията му в рамките на 24 часа. Това означава, че там трябва да има образна диагностика, лабораторна диагностика, нещо, което трудно може да се осигури в една малка болница, защото не е ефективно.

Доста противоречия се натрупаха в системата, които не могат да се решат лесно, изпуснахме дявола от бутилката. Съществуват много малки болници, които приемат селектирана патология и пациенти. В същото време държавните болници се управляват неефективно, трупат дългове, не развиват нови дейности. Ако има пациент с неясна диагноза, за съжаление не можем да решим проблема. Свикнахме да работим на конвейр – готова диагноза, която се отчита по касата. Нещо, което няма как да генерира добра медицина.

- Как седи въпроса с наличието на добри специалисти, има ли кой да работи във високоспециализираните звена?

- Образно казано това е все едно да дадеш атомна бомба на хора, които не знаят елементарна физика. Усвояването на една нова технология изисква време. Липсата на планиране на тези дейности ще доведе до проблеми. Години наред се говореше, че у нас няма линейни ускорители. Слава Богу сега има, но един линеен ускорител изисква наличието не само на лекари лъчетерапевти, които са дефицитни, но и на физици, лаборанти, които за съжаление загубихме. Ние в момента имаме не малко магнитни резонанси, можем да обърнем магнитния полюс на земята, но хората, които са компетентни да работят с тях - особено сложните диагностични процеси, са малко. И това е голямо предизвикателство пред медицинската гилдия, пред лидерството. У нас винаги се изтъква, че няма патолози и анестезиолози, но парадоксалното е, че при най- високотехнологичните дисциплини като клинична лаборатория, образна диагностика, лъчетерапия, където се инвестира много в авангардни технологии, останахме без хора, които да разбират науката, да движат нещата напред. За съжаление и младите хора понякога не могат да бъдат привлечени към тези специалности.

- Каква е посоката, за да се реши този проблем?

- Със сигурност лидерството е от значение, то трябва да увлече младите хора към модерната медицина. Навлизането на всички тези нови технологии от геномиката до най-модерните методи за лъчелечение и образна диагностика изискват авангардно обучение още от студентските години. По някакъв начин ние трябва да привлечем интереса на бъдещите лекари.

- В момента какво е състоянието на медицинското обучение и на студентската скамейка, и при специализацията, продължаващото обучение?

- Обучението е проблем в цял свят. Всички неща, които се случват са изпитание пред университети в международен план. Дискусията какъв да е най-удачният модел на обучение продължава от много години, няма универсален модел, за сметка на това има и културни разлики. Примерно в Германия в доста от университетите то се извършва от актьори или хора, които симулират дадена болест. Студентите не винаги имат възможност да се срещат пряко с пациенти, тъй като се внимава за правата на болните хора. Затова все повече навлизат симулациите и манекените, това е тенденция в цял свят. Но ние много изоставаме във фундаменталната наука, а там ни очаква революция. Това поколение, което сега обучаваме, ще има предизвикателството да въведе в практиката персонализираната медицина, която е резултат от фундаменталните открития в биологията, от разкриването на човешкия геном. Медикаментите, които се въведоха за лечение на невродегенеративните, на онкологичните заболявания също са нова ера. Революцията в медицинската наука доведе до промени и в медицинската практика, но тя е по-консервативна и се получава един сериозен хиатус между постиженията на науката и възможностите за приложението им в практиката - било то по финансови, етични или организационни причини. Приложението на тези постижения е невъзможно, ако нямаме държавна политика. В последната си реч Обама постави цел на страната си – той каза, че до 2020 г. Америка трябва да намери лечение за рака. Това президентът направи по аналогия с речта на Кенеди, когато предшественикът му заяви, че до края на 60-те години на миналия век американците трябва да кацнат на Луната. Тоест, това е предизвикателство пред цялата нация, а ние тук говорим за силата на пазара. Без да има координирани усилия на обществото, национална здравна стратегия, която да бъде приета от всички и да се занимава с тези проблеми, а не да превръща здравеопазването в търговия, ще загубим науката и добрата медицина. По света се говори за икономика, базирана на знанието, ние оставихме здравеопазването да бъде базирано на невежеството. А в момента, в който загубим тези ценности ще претърпим крах, защото и най-съвършената технология изисква лекар, който да бъде отдаден на професията си. От тази гледна точка и студентското, и следдипломното обучение имат предизвикателството да генерират определена ценностна система. Само с технология няма как да станат нещата. Без тях не може, но управлението на такива сложни неща няма как да бъде за сметка на основните ценности в медицината.

- Понеже говорите в условно наклонение за ценностите, не сме ли ги загубили вече?

- В патологията има едно понятие „point of no return", когато клетката не може вече да се върне към присъщите си функции. Да, може би ние сме стигнали до тази точка, от която не можем да се върнем. Но това не са проблеми само у нас, те са в цял свят. За съжаление ние не ги дискутираме често, подценяваме нещата, позволяваме злобата на деня и чисто финансовите показатели да изместят истинската перспектива и отговорност. А Хипократовата клетва изисква от нас да обучаваме нашите ученици и да уважаваме нашите учители.

- Медицинските дружества не би ли трябвало да бъдат генераторите на този научен и етичен прогрес?

- Голяма част от медицинските дружества са добре организирани и структурирани, правят хубави научни форуми, имат много добри инициативи. Проблемът е, че са неправителствени организации, които работят „про боно", нямат законова власт да променят нещата. Тяхното мнение все пак е важно, през последните години има една позитивна тенденция то да се търси, но все още не сме достигнали до стадия, в който медицинските дружества ще заемат полагащото им се място. Има още структури, като бордовете по специалности, които трябва да съветват, да участват равноправно и компетентно в решения, които засягат проблеми на цялото общество. Въпреки че има дружества, които имат ефективни структури, добро лидерство и осезаемо място в нормативния живот на страната, това все още не е достатъчно силно изразено.

- В тази връзка има ли подходящи нормативни промени, които бихте предложили да се направят в качеството си на председател на СБМС?

- Една от промените, за които пледираме е акредитационният съвет, който ще има отношение към продължаващото медицинско обучение, да бъде структура, независима, от съсловната организация. Това е малка, но важна стъпка, която би върнала авторитета на продължаващото медицинско обучение. За съжаление тази философия не е станала осъзната необходимост. Без продължаващо медицинско развитие лекарската професия е обречена на загиване. В някои страни се говори за ресъртифициране по подобие на пилотите на граждански самолети, които трябва да се явяват на изпит. В Щатите обаче този модел се провали, въведоха един сложен процес, който не проработи. Не бива да тръгваме неподготвени към тази задача, на първо място трябва да работим обучението да стане необходимост. Голяма част от лекарското съсловие и сега осъзнава това, кардиологичното дружество например е с много високо ниво на форумите, въпросът е как този процес да се регламентира и да стане още по-ефективен. В тази връзка и клиниките трябва да работят по европейските гайдлайни, защото ще имат по-добри резултати, но дори тук имаме дискусия дали да ги приемем.

- Не е ли крайно време освен да се приемат тези правила да се въведе повече прозрачност в резултатите от лечението?

- Разбира се, тя трябва да е задължителна в медицинската дейност, но не винаги това е лесно. Понякога краткотрайните резултати се различават от дълготрайните. Решението на този проблем в другите страни идва до голяма степен от използването на утвърдени методи. Докато тук има проблем с начина на плащане - такса за услуга, много трудно можем да говорим за качество на здравеопазването, защото се влиза в едно противоречие. Това е проблем в цял свят, финансирането трябва да е обвързано не с бройката, а с качеството, иначе трудно можем да постигнем разумен баланс. Не са лесни моделите „заплащане за качество и резултат", но, ако продължим с нашия модел – „за бройка", в крайна сметка здравната система няма да издържи дълго. Пациентът иска да му се говори, да му се обясни какво му е, а сега никой не заделя време за това, защото здравната каса не го заплаща. Само отчитането на една процедура се финансира. Това е нещо, което трябва да се промени, ако искаме да получим добро качество. За съжаление у нас този разговор не се води достатъчно професионално.

- Един публичен рейтинг би ли помогнал на системата, би ли стимулирал лекари и болници да са по-коректни?

- Със сигурност, всеки един рейтинг, който е основателен и обективен, допринася за по-доброто обслужване. Това е от полза за пациентите и важен стимул за лекарите. Нека не забравяме, че когато в медицината няма морални стимули и награда, няма да постигнем стойностна ценностна система. В доста страни има подобни рейтинги, но трябва да разполагаме с обективна база данни, която да ни даде подходящи критерии за оценка. Изключително важно е да се отчита тежестта на патологията, не само броя на специалистите и качеството на апаратурата. Всеки обективен рейтинг е и част от гражданското общество.

- Каква трябва да е посоката, по която да се развива здравната система у нас?

- Това е въпрос за милиони, във всеки случай трябва по някакъв начин тези дисбаланси да се променят. В този си вид системата трудно би могла да продължи работа. Трябва да се търси по-работещ модел, но не трябва и да се самобичуваме. Достъпът до специалист у нас все още е доста улеснен, в Германия преди да си си платил, администрацията не те допуска до лекар. Не мисля, че нашата система е безкрайно лоша, но не сме готови да отговорим на всички предизвикателства. Да приложим пробива на медицинската наука в ежедневието, това е за мен голямото предизвикателство и като преподавател смятам, че е изключително важно не само да се предават знания, но и да се генерира ценностната система на студентите. Без лекарите да имат ценностна система, да работят заедно - не става. Съвременната система изисква работа в екип, усилията на много хора и добра координация между тях.