Болници само със 100 раждания са опасни

Лечебните заведения са много, но лекарите са недостатъчни, получава се преливане на медици от едно в друго, развива се нещо като работен „туризъм", казва проф. Боряна Слънчева

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

- При разпрострените идеи на Българския лекарски съюз и Националната здравноосигурителна каса, от Министерството на здравеопазването ни изпратиха съобщение за контрол. Бяха споменати няколко форми. Едната от тях беше чрез видеонаблюдение, което от юридическа гледна точка е абсолютно неприложимо. Другият вариант е да се наложи някакъв процент на отчетени клинични пътеки-доносени и недоносени новородени. По този начин ще има относителен контрол. Съгласно Медицинския стандарт по Неонатология болниците разполагат с различни нива на неонатологична компетентност. Първо са малките общински болници, второ ниво са по-голяма част от областните болници. Трето ниво са големите държавни болници и някои частни, в които се приемат всякакви проблемни бременности, усложнени раждания, и друга патология по време на бременността и респективно раждане на деца с проблеми. Данните, с които разполагаме, показват в едни и същи нива на неонатологична компетентност, големи различия в броя отчетени клинични пътеки за здрави доносени новородени и доносени новородени изискващи лечение. Определихме и клиничните пътеки за доносени и недоносени деца, като за доносените деца с проблеми са клиничнаи пътеки №07 и №08. За болниците от второ ниво, т.е. по-малките, предложихме тези пътеки да са до 40 % от всички отчетени клинични пътеки за доносени деца изискващи лечение, а трето ниво – до 50% доносени деца изискващи лечение от всички отчетени клинични пътеки за доносени деца. Сега се случва в лечебни заведения от второ ниво да бъдат отчитани 70-80 % от случаите като болни. Обяснение на тази аномалия има. Болниците са търговски дружества и приходите, които реализира са от клинични пътеки. Ние, в държавните и общински болници, нямаме допълнително финансиране от други източници. За деца, които имат нужда от някакви допълнителни изследвания се харчат много повече пари, отколкото за едно напълно здраво. Вероятно затова ги и отчитат по по-добре платените клинични пътеки №07 и №08. Затова и предложихме във второ ниво по тези пътеки да се работи до 40%, а до 50% на сто в трето ниво.

- Според данните на „Индекс на болниците" при среден процент от 36 за страната, някои болници са с прием по КП 07 и КП 08 над 50% от всички раждания, защо?

- Сега се случва в лечебни заведения от второ ниво да бъдат отчитани 70-80 % от случаите като болни. Обяснение на тази аномалия има. Причините пак са чисто финансови. Болниците са търговски дружества и приходите, които реализира са от клинични пътеки. В държавните и общински болници, нямаме допълнително финансиране от други източници. За деца, които имат нужда от някакви допълнителни изследвания(кръвни изследвания, секрети)съгласно добрата медицинска практика, се харчат много повече пари, отколкото за едно напълно здраво. Вероятно затова ги и отчитат по по-добре платените клинични пътеки №07 и №08. Затова и предложихме във второ ниво по тези пътеки да се работи до 40%, а до 50% на сто в трето ниво.

В случая НЗОК е финансова институция, тя може да получи точна информация какво и как се отчита по клинични пътеки и да направи своите механизми за контрол. Ние, като консултанти и експерти казваме, че за болниците от второ ниво могат да се отчитат по тези две клинично пътеки до 40%, а за трето ниво, където се гледат деца с по-тежка патология – не повече от 50 процента.

- Отново според „Индекс на болниците" процентът на секциото у нас е близо 50, а в някои болници минава и 80, нормално ли е това като практика? Нужни ли са тук мерки?

- Това абсолютно не е нормално. При нас, в АГ „Майчин дом", където е концентрирана много тежка патология, заради която една част от ражданията завършват със секцио, не защото ни се иска така, а защото е необходимо и оптимално както за жената, така и за детето, цезаревото сечение е около 52 процента. С изненада виждам, че има болници, в които то е 80 – 88 на сто. Тези болници няма как да приемат по- тежка патология от университетските, както е при нас. Това са лечебни заведения, които селективно приемат пациенти. При нас и в другите университетски болници се приемат бременни на 14, 15, 16 години и първораждащи жени на и над 40 години, бременни с тежки придружаващи заболявания и др.. За тях преценката за цезаревото сечение е в интерес на майката и бебето. И на фона на това, болници с малък брой раждания на година, имат от 70 и над 80% цезареви сечения. Това не е нормално, защото цезаревото сечение е операция и е рисково за сериозни последици за следваща бременност и раждане. При нас започват да идват жени след първо и второ цезарево сечение, които имат проблеми със срастване на плацентата и други усложнения, налагащи тежки последващи операции с голяма кръвозагуба и махане на матката. Природата е измислила друго, оптимално родоразрешение и то е естественото раждане. Не мога да си представя, че 80% от 500 ражданията за година е трябвало да завършат секцио, каквито данни има. От това е ясно, че не всичко е както трябва от медицинска гледна точка. Има органи, които следва да направят проверки, анализи и да преценят какви вземат мерки могат да се вземат.

- Смъртността при ражданията е 0.68% за миналата година, в „Майчин дом", където са най-сложните случаи, е 0.8%, но в някои ЛЗ с по-малко дейност, тя е над 1 и 2 процента, с какво си го обяснявате?

- Това са данните са перинаталната смъртност, у нас тя е 0.68%. Това са мъртвородните и починалите новородени в първите седем дни. В „Майчин дом" тя е 0.8 на сто, което е по-висока от средната за страната, но ние сме болница, която приема патологии и жени в критични състояния, при които смъртта на плада може да са настъпили преди хоспитализацията, но ги приемаме, за да родоразрешението. Починалите са новородени до седмия ден са 1.9 на 1000, което е 0.19 процента. Това са предимно деца с аномалии и недоносени с екстремно ниско тегло (под 1000 гр.)

- У нас продължава да има не малко общински болници с раждания под 100 на година, редно ли е с оглед сигурността на пациента?

- Въобще не е редно да има такива болници. В Западна европа лечебни заведения с под 300 раждания на година се водят потенциално рискови и то не, защото работещите там са лоши лекари. Причината е, че заради малкият брой раждания, те няма как да се срещат с достатъчно патология, да натрупат опит, а оттам и тяхната квалификация минава в по-ниско ниво. Дори да има един или два такива случая на година, персоналът в такава болница не би могъл да реагира адекватно за разлика от лечебните заведения, които имат опит в това отношение. Около 10% от новородените имат нужда от някаква реанимация и около 5 на сто изискват тежка реанимация, тоест неща, изискващи много умения от страна на реаниматорите неонатолози. Ако такова дете се роди в болница, където персоналът няма опит и съответната апаратура, не може да му се помогне. Като се има предвид това ясно е, че има и излишни родилни отделения. Например, в Северна България има пръснати много малки болници с много малко раждания. МБАЛ „Света Петка" във Видин, например, която е областна, има за цялата година 22 раждания, в Кнежа те са 4, в МБАЛ – Ловеч – 126. Вижда се, че е необходимо ясно политическо и стратегическо решение в това отношение, защото такива лечебни заведения не могат да отговорят адекватно на нуждите и не са рентабилни. Трябва да се намери начин бременните да бъдат насочени към по-големи АГ болници и отделения, а те да бъдат трансформирани в дейности, каквито могат да вършат. Бременните жени от Северна България има къде да раждат. Отлични АГ отделения заведения има във Велико Търново, Плевен, Монтана и на други места. Необходимо е да се направи адекватно прерапределение. Недопустимо е болница с 22 или с 4 раждания за цяла година да ангажира медицински персонал и използва финансов ресурс, но в същото време да не може да поеме и се справи с тежки и патологични случаи. Няма как пациентките да са сигурни и спокойни за своето и на детето си здраве на такива места.

- Малко или много са болниците, които се занимават с АГ в страната – сега раждания има в 105?

- Само на територията на София те са дванадесет и това на базата на 14 000 раждания в столицата. В Пловдив те са седем, в останалите областни градове са по три-четири. Прекалено много са, при това не са и разпределени равномерно. Картината обикновено е една голяма държавна и две – три частни. Като цяло, частните са повече.

- Каква е картината в Европа?

- Различна е, но там никой няма и не поддържа болница с под 300 раждания. Там се мисли за всеки похарчен цент, всяко похарчено евро и се търси рентабилност. У нас лечебните заведения са прекалено много – нещо, което не е тайна, защото всички го знаем, дискутира се непрекъснато. Отварят се още нови и нови. Данните от последното преброяване показват, че населението на България е 6,5 млн. души. Болниците са много, но лекарите са недостатъчни. Получава се едно преливане на медици от едно лечебно заведение в друго, развива се нещо като работен „туризъм". Има и лечебни заведения с постоянни екипи – нещо, което трябва да го има във всичкиболници.

- Какво може да се направи, за да се подобри картината?

- Някои говорят за мораториум върху откриването на нови болници и дейности. Това трябва да преценят управляващите в сферата на здравеопазването. Не бива обаче да се пропуска и фактът, че в страната има и много диагностично-консултативни центрове, в които също работят лекари, медицински сестри, акушерки. Проблемът е изключително тежък и той започна много отдавна. Сега вече сме в неговата крайно критична фаза и по отношение на обучението на кадрите и на тяхното обезпечаване. Здравеопазването, като цяло, е консервативна структура и в нея трябва да се пипа внимателно, да не се правят резки промени, но да се предприеме нещо. До този момент, струва ми се, такова нещо не се забелязва.

- Ще има ли средства за по-високите заплати, които се предлагат с Колективния трудов договор (KТД)?

- Подписва се КТД, но кои са хората, които го подписват, питам аз. Това са синдикатите, които никога не са обсъждали с персонала в болниците какво се случва. Това са работодатели, които са вносители и търговци на медицинска техника и Министерството на здравеопазването. Това, което бе подписано и лансирано в обществото са някакви увеличения, които като се знае как се финансират болниците на този етап, е неосъществимо. Последните са търговски дружества, те се финансират изцяло от клиничните пътеки, а средствата от тях отиват за консумативи, енергоносители, медикаменти и заплати, амортизационни отчисления. Цената само на електроенергията в момента за тях е като тази за промишлеността. Увеличението й е около 200 – 300 на сто. В самата клинична пътека няма калкулация за труда на работещите. 60% от финансирането по клиничните пътеки отиват за обезпечаване на възнагражденията на хората. Като се има предвид всичко това е ясно, че увеличение не може да се получи. КТД и разписаните в него стойности не са подчинени на никаква икономическа логика. Като гледам как вървят нещата, някои държавни болници ще фалират.

- Цените КП в АГ-сферата с колко ще се увеличат след анекса? А с колко реално е нужно?

- Не мога да преценя, необходим е задълбочен анализ. Клиничната пътека за здраво дете сега е 360 лева, като в цената няма включен труда на лекар, медицинска сестра, акушерка. Дори тя да бъде увеличена с 50%, плащането няма да е кой знае колко много. Аз съм правила изчисления за раждане на дете на чужденци, които не са в здравната ни система. За раждане на здраво дете, като се вземат предвид всички необходими неща, включително и медицинският труд, сумата излиза средно около 1 200 лева. Никой не ни е питал и не сме обсъждали официално за цените на клиничните пътеки.

- А какво е положението с кадрите, има ли достатъчно гинеколози, неонатолози, както и сестри, които да им помагат? Какви са прогнозите ви в това отношение за страната?

- Като цяло, акушер-гинеколози има, но най-вече в големите градове. Малко по-различно стои въпросът с неонатолозите. При нас има желаещи за назначаване, има обаче проблем за страната. Кадрите са застаряващи, много пенсионери работят. В един момент този ресурс ще се изчерпи. Катастрофално е положението с акушерките и сестрите навсякъде в България. Такива кадри се обучават малко. Завършвайки, те нямат никакъв ангажимент да работят определен период от време там, където са учили. Редно е поне са година да бъдат обвързвани с разпределение и трудов договор. Засега пак пенсионери спасяват положението. При нас в Клиниката по неонатология имаме общо 68 акушерки. От тях девет са пенсионерки и са в интензивното отделение, а други осем са в отделението за здрави новородени. Ако те решат да си тръгнат, ние нямаме с кого да ги заменим. За да има такива кадри, трябва да се подобри заплащането им. Следва да бъда обвързани с договори за работа след завършването си, поне за определен период. Никъде по света няма такова явление, като нашето, държавата да финансира обучението, а завършилият да няма никакъв ангажимент към нея след дипломирането си. Преди време имаше две – три нулеви години, от които сега допълнително берем горчиви плодове.