Генетичният ни скрининг е беден

В Германия в него влизат 16 диагнози, у нас трябва да се обнови и списъка с редки болести, за включване в него чакат още 130, а това пречи на лечението на пациентите, казва д-р Антоанета Тончева

Силвия
Николова
silnikol@gmail.com

- Действително, познавам добре и системата на здравеопазване в България, и тази в Германия. Работила съм в две университетски болници. Като генетик работя с и наблюдавам деца с редки болести от най-ранна възраст до навършване на пълнолетие. Най-драстичните разлики започват още със скрининга на новородените. В България тази програма включва едва три заболявания. Това са: Фенилкетонурия – метаболитно заболяване, вродена грешка в обмяната на веществата. При него пациентите не могат да преработват една от тухличките, изграждащи белтъците – аминокиселината фенилаланин. По тази причина им се налага да спазват строга диета и да ползват специални храни за медицински цели, които изключват тази аминокиселина. Мениджмънтът на фенилкетонурията в България е сравнително добър, но това се дължи на усилията на лекарите и на двете пациентски организации - сдружение „Фенилкетонурия България" (включено във Федерация „Българския пациентски форум") и „Българското сдружение на пациенти с Фенилкетонурия и техните семейства" (част от „Национален алианс на хора с редки болести"). Много време отне обаче, докато това заболяване влезе в скрининга за генетични заболявания на новордените деца. Тук отварям скоба да отбележа, че в Тайван скрининг на новородените се прави от 1985 година. Второто заболяване е вроденият хипотиреодизъм, което се изразява във вродена понижена функция на щитовидната жлеза. Колкото по-рано се диагностицират пациентите, толкова по-рано може да се повлияе на заболяването с необходимите медикаменти. Заболяването засяга не само растежа, но и множество органи и системи в тялото. То дори може да бъде смъртоносно, ако не се хване навреме. Третото заболяване, включено в скрининга на новородените, е вродената адренална хиперплазия - също много сериозно и нанасящо увреждания.

Пренаталната диагностика е сравнително добра в България и няма много съществени разлики с тази в Германия, но българските пациенти се налага да заплащат от джоба си тези тестове, докато при германските пациенти това се поема от здравните каси.

- Какви изследвания се правят за генетични заболявания в Германия и останалите страни от Европейския съюз?

- В различните държави включеният набор от заболявания при скрининга на новородените е различен заради чисто популационните специфики. Колкото и да си приличаме ние, народите в Европа, имаме и доста сериозни генетични разлики помежду си (например скандинавците са много различни от средиземноморските нации). Според честотата на заболяванията в различните страни са включени и различни болести в панелите за изследвания. През месец октомври 2021 г. към скрининговите изследвания на новородените в Германия бяха добавени две нови заболявания – спинална мускулната атрофия (СМА) и сърповидно-клетъчната анемия. Така в момента те са вече общо 16. Това са изключително тежки, а някои са дори смъртоносни заболявания, но за радост за тях вече има лечение, което много подобрява качеството на живот на засегнатите пациенти или пък тотално предотвратява появата на симптоми.

- Толкова малко ли са редките заболявания в България, че в скрининга са включени само три?

- Въобще не са само три, но въпреки усилията на различните пациентски организации и на лекарите-специалисти по редки болести, засега са само тези, което е крайно недостатъчно. Никой не знае и колко точно са пациентите с редки заболявания в България, както и кои и колко са самите заболявания, защото далеч не всички присъстват в списъка на редките болести на Министерство на здравеопазването (МЗ) (Наредба №16 от 2014 г.).

Относно възможностите за генетични изследвания в България и кога хората си правят такива - има заболявания с генетична предразположеност, при които говорим за риск от развитие на болестта. Такива са например диабет и рак на гърдата и вече доста често по-младите хора, които знаят, че са имали или имат засегнати роднини, коментират това със своите лекари и получават насоки къде и как да се изследват. Тези заболявания не са редкии за тях има терапии. Когато човек знае своята фамилна здравна история, знае от какво е застрашен и на какво трябва да обърне внимание, и може да си направи генетични изследвания, за да се установи дали има носителство на патологични мутации, които увеличават риска от развитието на даденото заболяване.

Когато се засяга функцията на един единствен ген, говорим за моногенно заболяване. Това са заболяванията, които са и най-чест таргет за разработка на нови терапии. Те са и доста по-лесни за диагностика. Муковисцидозата, например, е най-честото от всички редки заболявания. Неговата честота варира между 1:2500 или 1:3000 родени деца, включително и в България. Въпреки това, то все още не е включено в списъка на редките заболявания в нашата страна. Клинична пътека за него беше създадена сравнително късно, през 2015 година. Преди това тези пациенти се лекуваха на парче. В момента водещият експертен център за лечение на муковисцидоза е в УМБАЛ „Александровска".

Искам да обърна внимание на един сериозен проблем - тъй като муковисцидозата не фигурира в списъка на редките болести, за тези пациенти не са регламентирани и медицинските храни, които се налага да ползват. В доста случаи мениджмънтът на заболяването не е много добър поради късната диагностика и има множество пациенти, които стигат дори до необходимостта от белодробна (или чернодробна) трансплантация. Заболяването засяга най-вече тези два органа, макар и да дава отражение на всички останали. За разлика от България, в Европа почти не се говори за белодробна трансплантация, когато се касае за пациенти с муковисцидоза. Там това е по-скоро изключение. За хората са осигурени различни видове терапии, те учат, работят и имат много добро качество на живот. Това е в резултат най-вече на ранното диагностициране и на факта, че заболяването присъства в панела за неонатален скрининг.

Децата още от ранна възраст са включени в програми за рехабилитация и дихателна гимнастика. Още от кърмаческа възраст започва проследяването за белодробни инфекции, както и се назначават за прием определени мастноразтворими витамини (А, Д, К), които са необходими на тези пациенти, предоставя се и специална храна, както и в допълнение по здравна каса се изписват определени храносмилателни ензими. Паралелно се следи за фиброзни промени в белите дробове, редовно се изследва и черният дроб (обикновено за проследяване е веднъж годишно).

Пациентите с муковисцидоза в Германия имат регулярни визити в съответния център за лечение на заболяването на всеки 10-12 седмици. В Регенсбург, където аз работя, а това е малък град с около 160 хил. души население, има и експертен център по муковисцидоза, в който се лекуват около 75-80 деца от региона. Не съм наясно през какъв период се проследяват хората с муковисцидоза в България. От някои български пациенти знам, че това става на всеки шест месеца. Известно ми е обаче, че няма утвърден медицински стандарт за лечение на муковисцидоза и това се случва за най-често срещаното от редките заболявания – нещо, което е необяснимо в Европа.

- Колко заболявания са признати за редки в България и помага ли реално за проследяването им създадения през 2014 г. регистър?

- Към момента в България са признати 67 редки заболявания според качените досиета на страницата на Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА) (по информация на „Национален алианс на хора с редки болести" са около 80), но те всъщност са много повече.

За да бъде включено в списъка по Наредба №16 ново заболяване, трябва да се чака много, тъй като процедурата е сложна и тромава. След приключването на програмата за редките болести през 2013 г. вместо тя да бъде надградена, да бъдат включени още заболявания и да се разшири панелът за скрининга на новородените, през 2015 г. се създаде нова структура – Комисия по редките заболявания към Министерството на здравеопазването. Тази комисия обсъжда и разглежда предложенията които заболявания да бъдат добавени в списъка.

За да може пациент с рядко заболяване да се лекува, не е достатъчно да има поставена генетична диагноза на базата на генетичното си изследване и набора от епикризи от различни медицински специалисти. Ако болестта не е във въпросния списък, пациентът не може адекватно да се лекува и проследява и на практика остава извън системата на здравеопазване.

Процедурата по включване в списъка на заболяването е мъчителна – трябва да се изготви досие на заболяването, то да се внесе или от лекари–експерти или от пациентска организация, която изпълнява определени критерии. След това трябва досието на заболяването да бъде обсъдено, да бъде подложено на дискусия и да се излъчи предложение от споменатата комисия, а здравният министър да издаде заповед за включването му в списъка. Инициативата не може да дойде от самите отделни пациенти, а трябва задължително да има предложение от лекари-експерти в областта на заболяването или от пациентска организация, която се занимава с конкретното заболяване. Не стига това, но има и критерии пациентската организация да съществува от съответен брой години и да предостави минимум три становища от лекари-експерти в съответната област. Съставя се досие на заболяването, като се прилага информация от съществуващите международни бази данни за редки заболявания и допълнително трябва да се преведе един тон информация от английски език, за да се попълнят всички документи от досието и като се подаде накрая, да си чака и реда за разглеждане. Има заболявания, които чакат реда си вече шест-седем години, от което всъщност страдат единствено пациентите. Муковисцидозата е една от тези болести.

Регистърът на редките болести в България е създаден с финансиране по европейски проект от НЦОЗА. Започнал е да функционира от май 2017 г. Въпросът е, че със създаването на този регистър в този му вид, проблемът всъщност не се изчерпва.

- Защо, регистърът не облекчава ли работата?

- Не. Той се поддържа и администрира от НЦОЗА. Оказва се, че достъп до него имат единствено някои от лекарите от експертните центрове за лечение на някое от редките заболявания – към днешна дата има 20 такива центъра в България. Само определени лекари от тези центрове имат достъп с квалифициран електронен подпис и са оторизирани да въвеждат данни в него. Не могат обаче да се правят справки, тъй като няма никаква обратна връзка. Такива могат да се изискват само от НЦОЗА. В реално време експертите по редки заболявания не могат да виждат текущия общ брой пациенти с дадена болест съгласно регистъра. След запитване, изпратено от мен като член на сружение „Общност МОСТОВЕ" по Закона за достъп до обществена информация (ЗДОИ), стана ясно и че не са включени мутациите (грешките в гените), които имат различните пациенти с различните редки генетични заболявания. На практика в този регистър не фигурира нищо полезно и нищо общодостъпно за медицнката (и научната) общност въобще. Данните на пациентите биха могли да бъдат анонимзирани и това да позволява да може да се извежда статистика в реално време. Лекарите, които следва да ползват регистъра, не могат да извадят никаква информация от него. Могат само да въвеждат данни и нищо повече.

- Вярно ли е, че около 130 са диагнозите, които чакат да бъдат одобрени за включаване в списъка на редките заболявания?

- Абсолютно вярно е. Това са подготвени вече документи с досиета на заболяванията, които отлежават, за да стигнат до вниманието на членовете на Комисията по редки болести. Ако един човек е с рядко заболяване, но не фигурира в списъка, не може да се лекува. Ако все пак се лекува, то това е симптоматично лечение от различни специалисти, които му изписват различни медикаменти на база на дадената клинична картина, но медикаментите не се покриват от здравната каса, като включително не се поема в един голям процент от случаите и специалната медицинска храна.

Има случаи на хора, които буквално умират от глад. В нашето сдружение „Общност МОСТОВЕ", което се занимава с проблемите на хората с увреждания, включително и увреждания, възникнали в следствие на редки диагнози, имаме майка на 23-годишен син. Той страда от синдром на Волф – Хиршхорн – липсва участък от неговата 4-та хромозома. Синдромът е с честота 1 на 50 хил. родени деца. Заради заболяването си младият мъж няма никакъв гълтателен рефлекс. Той не може да приема нормално храна през устата. Вече 20 години този човек е с гастростома, през която се инжектира домашна храна, смляна в блендер. На него обаче му се налага да приема и специална медицинска храна, защото обмяната на веществата при него не работи така, както е при другите хора и има опасност да стигне до критично ниско тегло. За да може този пациент да бъде жив въобще, се налага родителите му да купуват специална храна за медицински цели със собствени средства, с дарения от приятели, че и с пренасяне в куфари от чужбина, когато тя не е налична в България. Такива и подобни примери с различни редки заболявания в България има много. Тъй като неговото заболяване не е в списъка на редките болести, както и много други, няма достъп не само до медицинска храна, но и до адекватна рехабилитация, до клинична пътека, която да покрива нуждите на неговото заболяване, и до редица други неща.

- Впрочем, колко са редките заболявания по света?

- Към днешна дата са над 7000, като за 6-7% от тях вече има разработени терапии. За България нямаме ясна картина, тъй като регистрираните във въпросния списък са малко над 60, още 130 чакат, но има и други, за които не знаем. Към последните се числят състояния, които засягат едва двама-трима пациенти, и които все още нямат пациентска организация, която да се погрижи да изготви досие на заболяването и да се ангажира да поеме по трудния път за вписване в списъка на редките заболявания в България.

- Възможно ли е едно рядко заболяване да бъде диагностицирано късно поради сходна симптоматика с друго не толкова рядко заболяване?

- Възможно е. Например, невро-мускулните заболявания в ранна детска възраст, като се започне от различните мускулни хипотонии (изразяващи се в понижен мускулен тонус) и се стигне до спиналната мускулна атрофия и мускулните дистрофии. Всички те си приличат особено в много ранна възраст. Например състояния, при които децата не могат да се обръщат и изправят, и не могат да държат главата си изправена, може да бъдат класифицирани като детска церебрална парализа, а всъщност да се касае за мускулна атрофия или дистрофия. Неслучайно споменах, че е наистина важно панелът за скрининг на новордените да бъде разширен, за да може още в първите дни от живота на детето да се потвърди или отхвърли дадена рядка диагноза и да му бъде предоставена адекватна и навременна медициснка грижа, когато това се налага.

Такива прилики има и при наследствените метаболитни заболявания, изявяващи се, особено в началото, най-често с епилептични пристъпи поради натрупването на токсични вещества в организма. Когато се диагностицират късно, вродените грешки на обмяната водят до необратими увреждания, включително и на нервната система. Потърпевши са пациентите и техните семейства. С навременна диагностика и терапия, тези пациенти могат да бъдат пълноценни граждани на обществото. Ето затова е важен скринингът.