Микроб и лекарства провокират язва

Гастроскопията е златен стандарт при диагностиката, спасява и при кървене, обяснява гастроентерологът д-р Иван Сираков

„Oбщоприето е схващането, че язвената болест се появява по-често през пролетта и есента. Тази зависимост обаче не е абсолютна”, обяснява д-р Иван Сираков. Истината е, че – извън сезонността и хранителният режим, има други рискови фактори, които я отключват. „Това са инфекцията с Хеликобактер пилори и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), особено аспирин”, уточнява гастроентерологът. И дава пример, че в развитите страни най-често дуоденалните язви се причиняват от  Хеликобактер пилори, а стомашните – от НСПВС. „Но всеки от факторите може да е причина за язви и в стомаха, и в дуоденума”, обяснява д-р Сираков. Цигарите, оказва се, също са враг на стомаха.

Пушачите боледуват по-често

от язвена болест, особено Хеликобактер пилори-инфектираните пациенти. Фамилната анамнеза също се счита за рисков фактор, разкрива специалистът. Преките роднини на пациентите с язвена болест боледуват по-често от това заболяване, в сравнение с останалите хора. „Предишната анамнеза за пептична язвена болест е рисков фактор за язви, причинени и от Хеликобактер пилори, и от НСПВС”, допълва д-р Сираков. Дозата, в която се вземат нестероидни противовъзпалителни средства, е от значение. „Рискът сред пациентите, приемащи ниска доза аспирин и по-специално – този от язвено кървене, е по-висок при пациенти с анамнеза за пептична болест и при възрастни. Пептичната язвена болест е по-честа сред пациентите с хронична обструктивна белодробна болест, чернодробна цироза, исхемична болест на сърцето, бъбречна недостатъчност и сред работещите в каменовъглените мини вероятно и поради присъствието и на други рискови фактори, включително и инфекция с Хеликобактер пилори, нарушена трофика на стомашната и дуоденалната лигавица”, обяснява гастроентерологът.

Какви са симтомите? „При дуоденална язва са епигастрална болка на гладно или нощем, успоковаща се от прием на антиацидни препарати, мляко, храна или киселинно-супресивни медикаменти. Болката може да ирадиира към гърба при пациенти с язви на задната дуоденална стена. Често е в епигастриума и се отличава с епизодичност и засилване за епизод от 1- 3 месеца, след което най-често следват "светли" промеждутъци. Понякога е нетипична и може да се представи в комбинация с

пареща болка зад гръдната кост, безапетитие, гадене и загуба на тегло

уточнява д-р Сираков. За сметка на това, пациентите със стомашна язва имат по-малко  стереотипна клинична проява. „Най-често локализацията на болката е в епигастриума, но това не е задължително. Най-често тя се появява скоро след нахранване и е по-малко вероятно да се успокои от приемане на храна. Безапетитието, гаденето, повръщането и загубата  на тегло са по-чести, отколкото при дуоденална язва и водят до съмнения за стомашен карцином”, разкрива д-р Сираков. Трудно пък се диагностицират язвите, причинени от лекарства. „Общодиспептичните оплаквания са  чести при пациентите, приемащи такива медикаменти, докато повечето пептични язви са "тихи ", безсимптомни, а това прави диспепсията лош предиктор в тези случаи. Въпреки това, появата на диспептични оплаквания при пациенти, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства, изисква ендоскопско изследване. Целта е изключване на язвена болест или развитието на усложнения”, предупреждава специалистът.

„Златният стандарт” в диагностиката на язвената болест е ендоскопското изследване – т.нар. езофагогастродуоденоскопия, известна за по-кратко като „гастроскопия”. „При нея през устата и гърлото на пациента се въвежда тънък апарат, на върха на който има светлинен източник и камера, с който в реално време се оглеждат промените в лигавицата на хранопровод, стомах и дванадесетопрстник,. С това изследване могат да бъдат диагностицирани следните заболявания на горния гастроинтестинален тракт : остър и хроничен гастрит; полипи, рак, рефлуксна болест и т.н.”, обяснява д-р Сираков. И е категоричен, че гастроскопията е несравнимо по-показателна от морално остарелите рентгеноконтрастни изследвания. „Особено важен е и фактът, че по време на гастроскопия може да бъдат вземани биопсии за хистологично изследване, а при язвена болест – и задължително за Хеликобактер пилори. Този микроб, който живее в стомашната лигавица е отговорен за болшинството случаи на развитие на язвена болест, хроничен гастрит. Той има отношение и към развитието на рак на стомаха у фамилно предразположени пациенти”, напомня д-р Сираков. Оказва се, че

около 70% от българите са носители на Хеликобактер

„Диспептични симптоми обаче има в само около 15% от тях”, уточнява специалистът.

Гастроскопията може да бъде не само диагностична, но и терапевтична методика, разкрива д-р Сираков. „Тя е пръв метод на избор при всички пациенти с кървене от горния гастроинтестинален тракт. По време на гастроскопията в такива случаи може да се прилагат някой от методите за кръвоспиране: инжекционна хемостаза с адреналин; механична хемостаза с поставяне на специални хемоклипсове; термична хемостаза с коагулационен ток, аргонплазмена коагулация и т.н.”, обяснява гастроентерологът. Най-често се провежда в условията на краткотрайна венозна седация. „При нея на пациента се поставя инжекция с медикаменти, които отнемат съзнанието за кратко и пациентът няма спомен за случилото се. Новите поколения видеогастроскопи се отличават с много добрата резолюция на образа и дават възможност за записване и архивиране на цялото изследване. И при необходимост от следващи изследвания – за сравняване на видеоендоскопията с предишните”, обяснява д-р Сираков.

Отново гастроскопията дава отговор на въпроса – дали пациентът има гастрит или язва. Защото заболяванията са различни, но с подобни оплаквания. „Нелекуваният хроничен гастрит, особено при изявени симтоми, наличие на Хеликобактер пилорна инфекция и продължаващ прием на нестероидни и/или стероидни противовъзпалителни медикаменти, най-често прогресира и се развива язвена болест. Тежкият гастрит най-често е съпроводен с наличието на т.нар. ерозии по лигавицата.  Образно казано,

те са по-малките сестри на язвената болест

защото с по-плитки и с по-малък размер, но при всички положения са признак на тежко възпаление на стомашната или дуоденалната лигавица”, предупреждава гастроентерологът.

„Няма безопасна язва!”, категоричен е д-р Сираков. При това, по симптоми може да прилича на рак на стомаха например. „При ендоскопско изследване образът на стомашна язва понякога е трудно различим от язвения дефект при някои пациенти с карцином. При такива случаи ендоскопистът е задължен да вземе множество биопсии за хистологично изследване, което ще има доказателствена стойност за едното или другото заболяване. А биопсии могат да бъдат вземани само по време на гастроскопия, не и по време на рентгеноконтрастно изследване на горния гастроинтестинален тракт. Компютърната томография на коремни органи, по-известна като скенер на корем, също не е метод на избор за доказване на язвена болест”, напомня специалистът.

Съветът му е пациентите да потърсят гастроентеролог бързо след появата на симптомите – болка, киселини или повръщане. „Самолекуването може да има тежки и непредвидими последици!”, алармира д-р Сираков. От друга страна, и лекарите трябва навреме да изпращат пациента за ендоскопско изследване, за да се гарантират прецизната диагностика и лечение. „Язвената болест е абсолютно лечимо заболяване и е

нелепо, неприемливо и тъжно пациенти да се усложняват и загиват

от язвена болест през 21-ви век!”, категоричен е д-р Сираков.  

Докато все още е неусложнена, се прилага медикаментозно лечение. „От над две десетилетия на мода са т.нар. инхибитори на протонната помпа – омепразол и неговите производни: рабепразол, пантопразол, езомепразол. Това са медикаменти, подтискащи продукцията на солна киселина, респективно – стомашен сок, което като резултат води до намаляване на секрецията и възстановяване целостта на лигавицата, намаляване на нейното възпаление. Останалите киселинно-супресивни медикаменти също имат роля, макар и по-малка, в лечението – Н2 блокери, антиацидни медикаменти и т.н.”, подробно обяснява д-р Сираков. Нелекуваната язва може да доведе до редица усложнения. „Когато язвата е в близост с изхода на стомаха или в дванадесетопръстника, повръщането може да стане доминиращо и тежко до степен на електролитни и ритъмни нарушения, в следствие на ниското ниво на калий в кръвта. Друго тежко усложнение е т.нар. пенетрация на язвата със засягане на някой друг, съседен орган – например панкреаса. В тези случаи клиничната картина се доминира от упоритата, постоянна, неповлияваща се от медикаменти и отиваща към гърба болка”, обяснява д-р Сираков.

Двете най-тежки, животозастрашаващи, усложнения са кървенето и перфорацията

„Перфориралата язва на стомаха или дванадесетопръстника е показание за оперативно лечение по спешност! Ако пациентът не бъде опериран, той развива перитонит и за няколко часа може да загине. Острото кървене при язвена болест също е животозастрашаващо усложнение. При него пациентът започва да повръща черни материи и/или да изхожда такива и за няколко часа развива силна отпадналост, лесна уморяемост, сърцебиене, ниско кръвно налягане. Кървенето от горния гастроинтестинален тракт е показание за спешна гастроскопия и прилагане  на някой от методите за кръвоспиране. При неуспех, пациентът е показан отново за оперативно лечение по спешност”, обяснява гастроентерологът. „Пилорната или дуоденална стеноза, които се развиват при хронична язвена болест и са свързани с пасажни смущения, тежко повръщане и невъзможност за хранене и прием на течности, също са показания за оперативно лечение”, уточнява специалистът.

Както и при лечението всяка болест, и при язвената се очаква откриването на нови медикаменти и алгоритми за лечение. Например – разработването на ваксина срещу Хеликобактер пилори. „Понастоящем инфекцията се лекува с антибиотична комбинация и инхибитор на протонната помпа. Проследяването на ефекта от терапията и последващото тестуване на пациентите за наличие на инфекция с този микроб води до намаляване на рецидивите от язвена болест и хроничен гастрит. При установяване на неизлекувана инфекция пациентите са  показани за прилагане на втора или трета линия на антибиотична комбинация. Усилията последните години са насочени и към увеличаване процента на успешно излекувана инфекция с Хеликобактер пилори чрез създаване на нови антибиотични схеми за лечение, добавяне на пробиотици и т.н.”, уточнява д-р Сираков.