интервю

К-19 доказа, че пазарният модел не винаги работи

18-11-2021 07:39
Според мен трябва да започне постепенно преструктуриране, нашият сектор не търпи резки промени, казва д-р Дечо ДечевК-19 доказа, че пазарният модел не винаги работи
Мария
Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

По средата на най-яростната КОВИД-вълна, която сме имали до момента, България е на прага на ново управление, а здравната система скърца все по-силно. Какви са проблемите в нея, имат ли решения и какви, както в краткосрочен, така и в дългосрочен план, попитахме д-р Дечо Дечев. Той е директор на УМБАЛ „Св. Ив. Рилски", бивш управител на НЗОК и определено е един от хората с най-добра експертиза в сектора.

- Д-р Дечев, две години минаха преди да се върнете отново в „Св. Ив. Рилски", има ли разлика, какво се случва сега в болниците?

- Има разлика и тя е голяма, провокирана е от пандемията. Голяма част от болниците, които крепят системата, трябваше да преформатират своята дейност и да поемат тежестта на извънредната ситуация с КОВИД. Сред тях са „Александровска", „Св. Георги", „Св. Марина", „Св. Анна", ВМА и др. Малко или много това промени участието им в лечението на пациентите с останалите заболявания и те се насочиха към други болници. Това се отрази и върху делът от финансирането на лечебните заведения от НЗОК.

- Смятате ли, че те ще успеят да се възстановят и кои в крайна сметка ще са печелившите?

- Смятам, че пораженията ще са трайни и може би някои от тези болници в дългосрочно бъдеще няма да успеят да възстановят част от дейността си. Промяната в профила на дейността им, доведе до напускане на част от персонала им, цели клиники бяха затворени. А опитът в България показва, че пътят на пациента е след клинициста. Така че държавните и общинските болници, които понесоха удара от пандемията - не е тайна, че близо 78% от пациентите с КОВИД се обслужват от тях, са главните потърпевши .

- Справедливо ли беше едно такова менажиране на пандемията и поемането й от тези лечебни заведения?

- Според мен това показва логиката – ако погледнем какво се случва в другите страни – и там държавните и общинските болници основно поемат удара, но по различен начин се компенсират за това. При нас мисля, че едно от най-правилните решения, които беше прието, е това НЗОК за последните три месеца да финансира напълно прогнозните стойности на болниците. Това им даде глътка въздух.

- Преди това обаче те получаваха поне 85% от бюджетите си, това достатъчно ли беше? Защо се наложи да минем на това решение, означава ли, че има слабост в модела, по който се финансира системата ?

- Мисля, че и най-яростните привърженици на пазарния модел се убедиха, че в такава кризисна ситуация той не работи.Финансирането на лечебните заведения за болнична помощ от НЗОК при предишната вълна с до 85% спрямо дейността им за същия период предишната година, съчетан с поскъпване на основни консумативи и материали, доведе до влошаване на финансовите резултати на болниците включително и на "Св.Иван Рилски". Докато това правило, което действа в момента – да се финансира 100% от прогнозния бюджет, помага на болниците да пренасочат средства към клиниките, които са преобразували дейността . Помага да се финансира и персоналът работещ в КОВИД зоните по подобаващ начин. Този модел би трябвало да продължи и занапред при следваща вълна .

- Тоест, няма нужда следващата година да се увеличават цените на КП, както настояваше БЛС, по-добре е да се финансират болниците на 100%, както е в момента или трябва да се помисли за трето решение?

- Отговорът не може да е еднозначен, защото основният проблем, който води до едни отрицателни последици за някои лечебни заведения, които поеха тежестта на КОВИД-а и за по-малко поражения в частните такива, е, че чисто законово предишните управляващи не пожелаха да ги приравнят спрямо законовата уредба. А именно, едните и сега трябва да провеждат процедури по ЗОП, а другите не трябва. Второ, държавата, затваряйки си очите, че частните лечебни заведения имат изработен модел, по който да получават значителни допълнителни приходи от почти всеки пациент, и пренасочването на планово болните от държавните болници, ангажирани с КОВИД кризата към частните болници, значително повиши приходната част на последните. Това нежелание болниците да бъдат поставени на равни начала доведе до това, че държавният сектор пострада много. Така че са нужни еднакви законови условия за всички. Знаем схемата, в която собственици на лечебни заведения регистрират други фирми, които нямат договор с Касата и тя не може да ги провери, в частната болница всичко е изрядно, но целият приход отива в другата фирма, която е собственост на същия притежател и на болницата. Или се купуват медицински изделия и лекарства от фирма за търговия на едро, която принадлежи на същия собственик на частната болница, на ниски цени, а се префактурират към болницата на максималните, заплащани от НЗОК. От друга страна съществува и проблема с качественото управление на държавните болници. Факт е, че има такива, които успяват да работят добре, но има и други, които не успяват. Това означава, че субективният елемент в управлението на публичните лечебни заведения е много важен. В тази връзка, това, което аз заварих тук, беше сравнително добре като финансови резултати, но имаше сериозно напрежение в отношенията между ръководството, борда и ръководителите на основните големи клиники. Мисля, че през трите месеца, откакто съм тук, нещата отиват в правилната посока .

- А как се справяме с лечението на КОВИД?

- За съжаление медицинските резултати, които виждаме и общата смъртност от КОВИД на цялата територия на България значително се различават от тези в някои региони на света. За да намерим правилното решение, трябва да открием причините.

- Какви са те?

- От това, което наблюдаваме, първата причина е адекватно участие на извън болничната помощ в овладяване на кризисната ситуацияна първата линия. Болшинството от пациентите при нас – над 80%, изобщо не са контактували на ниво личен лекар. Някои са потърсили връзка по телефона, други изобщо не са потърсили личния си лекар, което значи, че там има нещо, което не работи добре. Много малка част от приетите – под 5%, действително са контактували с лекаря си и той ги е наблюдавал, около 15% са контактували по телефона, а другите 80% не са потърсили помощ от личният си лекар. Пациентите идват при нас в състояние, в което рискът от фатален изход е много висок. Това е втората основна причина за високата смъртност. Третата е, че е нужен един обстоен анализ, който да определи кои лечебни заведения са подходящи от архитектурен и кадрови аспект за лечение на КОВИД. От архитектурна гледна точка най-подходящи са болници от т.нар. павилионен тип, като „Александровска" или както е при нас със сградата на ул. „Урвич", в тях може да се направи КОВИД-болница, така че другата част от лечебното заведение да остане чиста зона. Четвъртото, което може би изпуснахме, е да определим референтен център – голямо лечебно заведение с инфекциозно отделение, което да формира единен протокол за лечение на КОВИД,задължителен за всички лечебни заведения.

- В момента няма ли такава, нали има общ протокол на МЗ?

- В момента всяко лечебно заведение провежда своя политика на лечение. Има един препоръчителен протокол, но от клинична гледна точка всяко лечебно заведение формира собствена клинична политика, като използва различни комбинации от медикаменти. Ако нещата се централизират в посока да има един голям лечебен център, който да обобщава информацията и да формира лечебна политика, която да е база за всички болници, нещата ще имат по-добър вид. Такива лечебни заведения биха могли да бъдат ведомствените болници по параграф пети, които не са търговски дружества. Те имат много добра база в кадрово,организационно и апаратурно отношение.

- Какво имате предвид тук?

- Ами ето сега касата заплаща 100% на всички лечебни заведения, в които има използваемост на минимум 10% заети легла от тези за КОВИД. Вярно, че това е някакъв принцип, но какво правим с една болница, която общо има 20 легла и две са за КОВИД. Плюсът на болниците по параграф 5 е, че те са ведомствени болници, така че могат да получават и допълнително финансиране от съответните министерства. Освен това имат структури в цялата страна, така че може първоначално те да поемат пациентите с КОВИД, а след като се изчерпа капацитета им, да се преминава и към другите. Тези лечебни заведения ще формират и единната политика и протокол на действие за всички болници.

Друг проблем, който забелязваме, е липсата на ефективна връзка връзка между инструкциите на РЗИ, МЗ и НЗОК. Ако се спази законовото изискване да има един национален щаб, който да се ръководи от вицепремиер и с участието на всички институции имащи отношение към извънредната ситуация, ще постигнем значително подобрение в управлението на кризата. За тези неща не са нужни законови промени, тъй като те присъстват и сега в законовата уредба. Хората, които реално работят в системата виждат всички тези проблеми.
Друг недостатък в София е, че няколко болници поемат основното натоварване, а общинските не са сред тях. КОВИД няма да свърши с тази вълна, така че сега трябва да се използва предстоящото затишие между тази и следващата вълна, за да се подобри организацията на системата. Сега имаме заети до 800 интензивни легла за КОВИД в цялата страна, половината са в София, това значи, че други области насочват към столицата, което е факт. Заетост до 300 интензивни легла в София няма проблем, проблемът настъпва, когато пациентите, нуждаещи се от този вид лечение, станат повече. Тоест, спешно има нужда от още стотина легла за интензивно лечение, които да се разкриват при необходимост, при следващата вълна. Така няма да повтаряме грешките от миналото и няма да се подготвяме в последния момент.

- Нужно ли е да се ваксинираме?

- От 40 години съм в сектора, за първи път виждам как клиницистите са напълно безпомощни към определена група КОВИД болни,тези,които са на механична вентилация в интензивните отделения. Така че като послание към всички, които се колебаят дали да се ваксинират, мога да кажа от преки наблюдения, че поставянето на ваксина наистина предпазва от усложнения с фатален край.

- Какво се случва с персонала?

- Това също е голям проблем. При предишните вълни, наистина е имало проблем с адекватното финансиране на персонала и то не на централно ниво.МЗ и НЗОК са отпускали определените средства, но проблем е имало в тяхното разпределение. Второ, персоналът работещ на пълен график в КОВИД-зоните образно прегаря. Тоест, този модел да ползваме едни и същи хора,на пълен месечен график, не е най-удачният. Трябва да се включва максимално брой персонал. Ако са нужни пет екипа, за да се покрият дежурствата в едно отделение, трябва да се ползват различни хора, тогава работата се понася по-леко.

- Но има ли желание от страна на всички специалисти?

- Като навсякъде, не е пълно желанието. Но тук използвам случая да благодаря на по-младите медици. Те изнесоха тежестта на тази пандемия и трябва да ги поздравим. В "Св. Ив. Рилски" направихме по-различна схема. Лекарите, които са с много голям опит, ползваме за консултанти, те не влизат в КОВИД-зоната, но дежурят и ако екипът има нужда от помощ за промяна на терапията, помагат на по-младите колеги.

- Имаше ли много хора, които се пенсионираха или напуснаха след началото на пандемията?

- Имаше медици, които напуснаха. Имаше и единични случаи, при които медици, за да не влизат в КОВИД зоната излязоха в отпуск по болест или се скриха зад ТЕЛК-ови решения . Без да влизам в числа, единият от проблемите - за адекватното финансирането на медиците работещи в КОВИД зоната, в болницата е значително подобрен спрямо предишните вълни. Те получават възнаграждения, които ги удовлетворяват, остана да решим проблема с прегарянето им, тоест повече хора да влизат в КОВИД-сектора. Има и такива, които приемат да работят там постоянно, може би заради това, че работейки на пълен график, тяхното финансиране е в пъти по-високо, отколкото на другите,които не работят в КОВИД зоната.

- Въпросът обаче е при този задълбочаващ се кадрови проблем за цялата страна, има ли решение и какво е то? Сега знаем, че болниците работят във всякакво нарушение на минималните норми за съотношение сестра:лекар?

- Така е, няма как да е различно, след като броят на болниците постоянно се увеличава.

- Нужно ли е да се увеличава този брой?

- Това са решения, които се взимат на по-високи нива, но е факт, че политиката, която се провеждаше до момента с това безконтролно позволение да се разширяват дейностите, води до това положение.

- Но това не е ли в нарушение на медицинските стандарти, на Кодекса на труда, може би и на други нормативни актове?

- Няма как да не е в нарушение, защото в момента броя на медицински сестри е два пъти по-малък от колкото е необходимо. Със сигурност заради това първо страда най-много този, който работи на подобен график, не е едно и също една сестра да покрива 15 и 30 легла. И другите, които страдат са пациентите. Това, че са накарали някой да отиде и да си плати за индивидуален сестрински пост не означава, че той го получава, защото няма сестри. Аз смятам, че има голям брой публични болници, които с години не се управляват добре и може би е вариант именно те да се предложат на потенциалните инвеститори,вместо да строят нови такива.

- В плана за развитие е заложено да се извърши анализ на системата и да се предложи преструктуриране на болниците, като се обединяват в алианси, като водеща е областната. Това удачен вариант ли е също?

- Това беше един от правилните варианти, защото областната болница може да прецени на място има ли нужда от друга по-малка болница в района си и къде.

- Смятате ли, че сега е моментът за реформа от новия редовен кабинет, който и да е той, или трябва да чакаме края на пандемията?

- Според мен трябва да се започне постепенно. Нашият сектор не търпи резки промени. при всички положения, ако се постави някакъв модел за еталон и той не е съобразен с индивидуалните проблеми на една болница, се появява напрежение. Най-трудната част от реформата в здравеопазването е реформата на съсловието - т.е. за всеки един от санитара до професора трябва да е ясно до какво ще доведат предлаганите промени. Затова трябва да се започне от отделни дейности. Видяхме, че такива като педиатрията, инфекциозните болести, не се вписват в търговския модел. Ако се започне промяната с тях и те минат на пряко финансиране от МЗ с подобаващо финансиране за дейностите, и ако този модел проработи, ще е пример, че не е страшно търговският модел да се промени, където трябва.

- Смятате ли, че ще има не само политическа воля за преструктуриране на болничната система, но и от страна на самото лекарско съсловие, на инвеститорите, които станаха много силни?

- Присъствието на частния сектор в последните години за добро или лошо стана осезаемо. Тук е въпросът да има ангажимент и на тези лечебни заведения към подобни ситуации като тази. Има частни лечебни заведения, които и сега участват в лечението на КОВИД, но има и такива, които резистират.

- Обикновено това са по-малките частни болници, в този смисъл не е ли време да влезе в сила селективното договаряне, което предполага отчитане и на комплексността на услугите, и на нуждата в регионите?

- Проблемът с използването на публичния ресурс е отдавна видим и ясен. Имаме такива модели в Европа, при които този принцип работи много добре – там не делим болниците по собственост, а на такива, които приемат да работят с публичен ресурс и които не приемат. Но когато приемеш, формираш своите приходи основно от там, а не половината да идват от доплащане на пациенти,като си длъжен да инвестираш цялата печелба от дейноста в лечебното заведение, а не с нея да си купуваш яхта или поредния футболист.

- Тоест, предлагате в този случай да се забрани изцяло доплащането ли?

- Не, далече съм от такова решение, защото всички знаем, че в момента КП не могат да покрият всички иновации, които съществуват в света за лечението на едно заболяване. Те покриват обикновено базовата терапия, но освен нея съществуват и други методи на лечение, ако пациентът желае такъв, ще трябва да доплати, по какъв начин – кеш или по линия на фондовете, е друг въпрос. Но трябва да има напълно безплатен базов пакет, ако пациентът желае друго лечение, тогава и само тогава да се включи доплащане. Всички хватки, които сега знаем много добре, трябва да изчезнат. За това нещо обаче трябва да подобрим ефективността на контрола, за мен това е най-големият проблем.

- А възможно ли е да го възстановим при положение, че контролът е напълно и целенасочено разрушен – и в НЗОК, и в ИАМН, и в РЗИ?

- Възможно е, ако престанем да се правим „ни чул, ни видял", а погледнем нещата обективно. Обективността е, че определени лечебни заведения са се нагодили към сегашния модел и го избягват съвсем законно. Трябва да е ясно, че сега съществуващата система за контрол на касата например, което знам от личен опит, не може да проверява някой, който няма договор с нея. Моделът, който съществува на тези доплащания е, че те се реализират през фирма, която няма договор с НЗОК, и затова те съществуват. Но, ако променим това и поставим нещата така, че да може да се проверява включително и периода преди хоспитализацията, ще е ясно кой и какво е вземал. Второ, органите на контрол извън НЗОК, каквито са АДФИ, НАП трябва да са наясно, че в тях е ключът да проверяват тези фирми, които са извън болницата, но формират приходи покрай нея. И давам пример. Освен болница, някой има и фирма с офис в същата сграда. Пациентът не знае, той отива на гишето и си заплаща нещо, което са му казали, че трябва да плати. Чисто финансово това плащане преминава през другата фирма, която не подлежи на контрол от НЗОК, но НАП може да я контролира и тогава става ясно какво се доплаща. Същото е, ако имам болница и съм регистрирал фирма за търговия на лекарства или медицински изделия. Тогава купувам лекарство за 20 лева, а го префактурирам за 200 лв. на болницата, тоест сам на себе си, и получавам парите от НЗОК, отделно може да има и доплащане от пациента.

- Като директор на НЗОК успяхте да ограничите разходите за лекарства, смятате ли, че има нужда от усъвършенстване на този модел и въвеждане на по-голяма справедливост, така че да се осигури отделно финансиране на редките заболявания и да се пренасочи ресурс за по-добро реимбурсиране на социално-значими диагнози?

- Този модел беше въведен за първи път и учудващо за мен беше припознат от всички фирми, които имаха договор с касата. Той имаше една цел - да гарантира, че няма да има преразход на средствата в НЗОК за лекарства. Той гарантира и предвидимост за самите компании, те знаят, че, ако постигнат ръст, който е бил над този от предходен период, ще е за тяхна сметка. Сега, естествено, когато отиваш на такъв модел, трябва да гарантираш на производителите някаква предвидимост - а именно, че ще се повишава бюджета за лекарства, ако има и повишение на приходната част на НЗОК за следващата година. Това според мен беше положително и то би трябвало да остане. Според мен на държавно ниво трябва да се създаде адекватно финансирана програма за редките болести,тъй като те касаят малък брой лица ,а консумират огромна част средства спрямо броя болни. Сега неглижираме основната част от хората с масови заболявания, а пренасочваме огромен ресурс за единични терапии. Това не е справедливо.

- Доколко в момента парите отиват за достатъчно ефективни терапии, основателно ли е да се дават много повече средства за онкотерапии, които водят до 2-3 месеца по-дълга преживяемост? В същото време не е ясно и доколко този ефект дори се проследява и е наличен?

- Ако искаме да обвържем публичния ресурс с резултата от лечението, то такова нещо трябва да има и то не подлежи на коментар. Ако един производител примерно е заявил, че неговият продукт удължава средната продължителност с половин година, това трябва да е доказуемо и да се обвърже със заплащането на терапията. За съжаление това не е факт, но трябва да е цел.

- А защо не е факт – заради нормативен дефицит или заради контрола?

- И заради двете. Контролът трябва да стъпи на базата на някакъв нормативен акт, който контролният орган да може да отиде и да провери .

- Законно е в момента да даваме много повече пари за онкотерапии, които се счита,ч е удължават живота на човек с два-три месеца, но доколко морално е, особено, след като сме страна без палиативни грижи и превенция?

- Личното ми мнение е, че финансирането на такива скъпоструващи терапии трябва да бъде обвързано с осигурителната вноска. Определени иновативни терапии трябва да се финансират извън задължителната здравно осигурителна вноска.

- Очакваме нов кабинет, ако получите покана да станете част от него като здравен министър, бихте ли приели?

- Мисля, че поколението, от което съм аз, изчерпа своя капацитет за управленски функции на високо ниво, но, ако се прецени, че има нужда от консултантска помощ, бих участвал.


Обновяват офертите за Спешна помощ

Обновяват офертите за Спешна помощ

Фирмите имат срок до 26 януари да актуализират цените си, става ясно от обявлението на МЗ
МВР-болница може да отиде в МЗ

МВР-болница може да отиде в МЗ

Предстоят структурни и функционални промени във ведомството на вътрешните работи, каза министър Бойко Рашков

Омикрон догони Делта

Омикрон догони Делта

82% от учениците учат присъствено, най-много новозаразени има в прогимназията, показват последните данни на МОН
КОВИД мина 1200 на 100000 души

КОВИД мина 1200 на 100000 души

Децата над 12 години идващи от червена зона ще се допускат у нас срещу PCR, гласи заповед на здравния министър
11 181 са новите случаи на КОВИД

11 181 са новите случаи на КОВИД

Направените тестове са 45 956, показват данните на Единния информационен портал
Валят оплаквания срещу доц. Мангъров

Валят оплаквания срещу доц. Мангъров

Лекарският съюз и две етични комисии решават в сряда как да действат срещу безпочвените му изказвания, казва проф. Мая Аргирова
Етичната комисия подхваща Мангъров

Етичната комисия подхваща Мангъров

Тя ще разгледа изказването му, че 564 души са починали, защото са ваксинирани, а от МЗ вече отрекоха твърдението му
Само 4 области извън тъмночервеното

Само 4 области извън тъмночервеното

Средната заболеваемост достигна 1144.4 на 100 000 души, и Велико Търново спря плановия прием
Разследват поръчките на тестове

Разследват поръчките на тестове

Специализираната прокуратура образува досъдебно производтсво за длъжностно престъпление
Запазват парите на личните асистенти

Запазват парите на личните асистенти

От „Продължаваме промяната" предлагат поправка в бюджета, за да се компенсират пенсионерите с намалените доходи след индексацията

1 2 3 4 5 ... 697 »
Преглед

На вашите въпроси отговарят специалистите от Болница "Тракия"

СПРАВОЧНИК
Януари 2022 Предишен Следващ