Здравната ни система е в пост-ковидно прегаряне

Данните за смъртността от инфаркти ни отварят очите, че информацията, с която работим не е напълно достоверна, казва доц. Васил Велчев

Мила
Мишева
mila.misheva@gmail.com

- Първо ще започна с благодарност към екипа на "Индекс на болниците" защото данните за вътреболничната смъртност се дължат на тяхната упоритост. Колкото и да са относителни, те са най-доброто, което имаме към момента. Това се оказва единственият начин да се покаже, че има проблем, защото в противен случай, реакцията е изцяло интуитивна – хората си казват - кардиолози колкото щеш, катеризационни лаборатории много и всичко върви нормално. Но данните на „Индекс на болниците" показва, че явно не всичко върви нормално. Иначе вътреболничната смъртност от инфаркти у нас е малко по-висока от средностатитистическата за Европа, която трябва да варира между 4.5 и 6%, в зависимост от структурата на населението, възрастта.

- Как си обяснявате трикратната разлика в болничната смъртност от инфаркти в различните части на страната?

- Нямаме достатъчни данни за това защо тази смъртност варира толкова в рамките на страната. Според мен единственото, което може да се каже е, че вероятно ни трябва повече информация. Опитите ни да търсим връзка със средната възраст по области и интервенции не дават особен резултат, защото от данните, които се получават, такава връзка няма. Оттук може да се спекулира в три посоки. Първо дали кодирането на остър инфаркт се прави по един и същи начин във всички области в България. Това донякъде е въпрос на решение на отделните болници. Вероятно в рамките на област също може да има големи вариации в начина на кодиране. Така че ние не знаем дали тези пациенти са хомогенни. Представете си, ако в една област пациентите са на средна възраст 75 години, а в друга – 68 години, това би трябвало да дава отражение на смъртността, разбира се с уговорката, че то не следва да е в пъти. Дори и възрастта да варира, не би трябвало да дава чак такава разлика.
Другата спекулация е, че в определени области пациентите, които са в по-тежко състояние, се транспортират. Ние знаем, че катетаризационната лаборатория в Русе събира пациенти от останалите региони наблизо и това автоматично покачва смъртността в Русе, спрямо други области. В този смисъл ние не знаем какъв процент от тези пациенти са селекционирани, дали това е обща извадка, дали са по-тежки случаи. Затова тези данни показват, че имаме крещяща нужда от някакъв тип регистър, електронно досие или въобще достоверна засечка на няколко други много важни показателя– средна възраст на пациента, заболявания и най-вече колко време след инфаркта е постъпил в болница. Пациентите, които се лекуват през първите 6 часа, имат една прогноза, тези, които се интервенират на втория ден – съвсем различна. В този смисъл ние сме малко със завързани очи.
И другият извод от тази статистика, който важи и за всичко останало – инсулти, ракови заболявания и т.н., е, че, ако държавата иска да се намесва и управлява тези процеси, това не може да стане с финансов стимул, а само с достоверна информация. По същия начин е и с коронавируса. „Индекс на болниците" публикува и данни за КОВИД–кризата, където при смъртността в отделните болници също имаше фрапантна разлика. Пандемията показа, че има лечебни заведения, където се лекува с една успеваемост, а в други – с различна. Тоест ние пак не знаем дали това е концентрация на тежки пациенти, дали е протокола, който дадена болница използва. Подобна е и ситуацията с болниците, които не са инфекциозни, до голяма степен хората боледуват от неинфекциозни болести. Епидемиологията на раковите заболявания, инфаркта и инсулта всъщност определя смъртността в страната като цяло. Нашето дружество винаги е стояло зад тезата, че въвеждането на достъпна помощ за остър миокарден инфаркт е увеличило средната продължителност на живота у нас. Но, това е наше вътрешно усещане. Без сигурни данни, които да подкрепят това, пак казвам, че ние сме като с вързани очи.

- Споменахте възрастта - от данните прави впечатление, че в Монтана, където 44.3% от населението е над 64 години, всъщност регистрира най-ниска смъртност. Какво е обяснението според вас конкретно в тази област?

- Да сравним например с Бургас. Бургас е град, който има добра инфраструктура и добре обезпечена болнична помощ и там смъртността е 11%. Не можем да предположим, че хората в Монтана са по-здрави от тези в Бургас, трябва да търсим други обяснения – дали става въпрос за достъп до медицинска помощ, до начин на отчитане. Но тези данни ни отварят очите, че информацията, с която работим не е достоверна и не може да се интерпретира еднопосочно. Нашата страна е на едно от първите места в Европа по брой интервенции на остър инфаркт на глава на населението. По този показател ние можем да съперничим на държави като Испания, Австрия, но това не транслира в ниска болнична смъртност на хората, които са кодирани с инфаркт или поне не във всички области. И тук ние трябва да знаем поне в региони, в които има фрапантни разлики като Кюстендил и Бургас например, защо това е така, по какво практиките там се различават от тези в Монтана и София.

- Каква роля играе качеството на лечение, на какво ниво е то у нас?

- Лечението при остър миокарден инфаркт се разделя на два етапа. Единият е самият транспорт, навременната диагностика и достигането до болнично лечение. Следващият е интервенцията за отпушване на съдовете, който се провежда в самата болница. Една от хипотезите е, че понеже Спешна помощ в момента се ръководи и финансира от МЗ по един начин, а болничното лечение по друг, е възможно да има области с много адекватна болнична структура, но проблеми със спешна помощ. И обратното.

- А каква оценка бихте дали на качеството на лечение и как то би могло да се подобри?

- Болничното лечение на остър миокарден инфаркт у нас е на средноевропейско ниво. В този смисъл трудно би могло да се подобри нещо по самия начин, по който се лекуват болните. Но при всички спешни състояния голям фактор в крайният резултат е логистиката. Това разбира се е най-драматично при инсулта, където златният стандарт е до 3 часа. И дори и да има перфектна вътреболнична помощ, ако пациентът постъпи в болницата на следващия ден, той със същия ефект може да си стои и вкъщи. При инфаркта прозорецът е по-дълъг, но важи същото, ако той се лекува рано, може да се очакват всички ползи, описани в медицината, но ако се лекува на следващия ден или пази Боже на следващата седмица, нещата са коренно различни. Има достатъчно данни от големите регистрите в Скандинавия, че късното лечение няма ефект.

- Добре разпределена ли е болничната грижа в страната и достатъчни ли са 58 катетаризационни лаборатории?

- Свръхдостатъчни. Би трябвало оттук нататък, ако има проблем той да се търси в Спешната помощ, а не в болниците. Дори да разкрием още 40 катетаризационни лаборатории, ние няма да постигнем по-добри резултати. Доскоро имаше ситуации, при които в София-област имаше по една дежурна линейка на нощ. Пациент в София-град може да стигне до болница за 20 минути, а в Ботевград – за 4 часа. Тези различия не могат да бъдат компенсирани с катетаризационни лаборатории, например безумие е според мен такава да се разкрива в Ботевград. По-скоро на нас ни трябва бърз транспорт, така че този пациент да бъде разпознат и своевременно закаран там, където могат да му помогнат.

- А можете ли да кажете какво конкретно трябва да се промени в Спешна помощ?

- Не бих си позволил, това е доста експертна тема. Въпросът със Спешната помощ далеч не е толкова банален. Аз по-скоро искам да дам послание, че ако някой си мисли, че е достатъчно богат, за да се лекува в Германия, нека помисли два пъти, защото никой няма да го закара в Германия, заради това, че той е получил инсулт през нощта или остър миокарден инфаркт. Спешната помощ е приоритет за цялото общество, а не за конкретна прослойка, за разлика от пластичната хирургия например.

- Как се отрази пандемията на лечението от инфаркти?

- Тя се отрази лошо на всякакво лечение, включително и на това на миокардни инфаркти. Пациентите, вероятно заради това, че получаваха различна информация, имаха тенденция да чакат дълго време преди да потърсят лекарска помощ. Автоматично това влоши и успеваемостта на всякакъв вид остри интервенции. От друга страна имаше парадоксално намаление на острия коронарен синдром по време на пиковете на пандемията, което все още няма много точно обяснение, предполагам, че има няколко различни варианта. Ние разбира се не можем дадем отговора, но можем да кажем, че по някакви причини КОВИД намалява честотата на остър коронарен синдром, но пък тези хора, които го получават, го карат много по-тежко. Това е парадоксът на КОВИД-пандемията.

- Как статистиката да тръгне надолу и да намалим тези 7.7% смъртност от инфаркти ?

- Аз бих перифразирал въпроса така - как да се възползваме от това, че ние имаме свръхразвита болнична мрежа за остър миокарден инфаркт. Единственият начин да го направим е анализирайки проблема по-конкретно по болници и региони и навсякъде, където стойностите се различават от най-добрите, да се търсят причините и да се дават конкретни препоръки. Тоест, най-вероятно няма една рецепта, която ще подобри ситуацията едновременно и в Бургас, и в Кюстендил, а в Монтана – тя изглежда перфектно. В този смисъл ние трябва да сме сигурни, че има регионален анализ, който касае конкретни данни. Примерно в Бургас може би това е достъпът за хората, които са в Странджа Сакар или наоколо, където няма добре обезпечена спешна помощ. И там проблемът е един, а в Кюстендил примерно да няма достатъчно обучени доктори, които да дежурят през нощта, нямам представа. Идеята ми е, че това може да са съвсем разнопосочни проблеми и няма как с едно генерално решение да се подобри статистиката в цяла България. Очевидно е, че тя не е хомогенна. От тези данни става ясно, че ние имаме множество статистически аномалии и те имат нужда от обяснение. Моето послание е, че здравеопазването у нас има сериозен прогрес през последните 15 години поне в областта на кардиологията. И ако, ние не можем на 100% да се възползваме от наличните структури, които наистина имат възможност да окажат много бърза и навременна помощ, не само при инфаркт, а при всякакви съдови инциденти, това вече означава, че ние не можем рационално да използваме даденостите на системата, а те не са толкова много. Така че моят апел е институциите да дават достоверна информация във всякакви посоки. Тази информация да се използва позитивно и смислено, така че нещата да вървят в някаква добра посока.

- Как ще коментирате ескалацията на напрежението в системата – проверките в болниците, смяната на ръководство в "Пирогов" и всичко последващо от нея ?

- Напрежението в системата винаги е вредно за нея, от друга страна контролът е част от нейното функциониране. Не трябва да се допуска обаче да възниква съмнението, че този контрол се употребява селективно и с други цели, за да се решават някакви други проблеми, които са извън самата система. Аз не мога да коментирам случващото се в „Пирогов", защото не съм наясно. Но при всички положения в момента състоянието на нашето здравеопазване е нещо като пост-ковидно прегаряне, така бих го нарекъл аз. В бъдеще всяка вълна от КОВИД парадоксално ще се посреща не по-добре, а по-зле от предишните, защото персоналът се изчерпва. Ние виждаме масово оголване на среден персонал, едно постоянно дърпане на чергата в различни посоки, което не се отразява добре върху бойния дух на работещите в здравеопазването. Така че трябва много внимателно да се пипа и при абсолютна сигурност, че тези проблеми могат да са решени и отстранени. Аз мисля, че всичко останало може да доведе само до влошаване на ситуацията.