Болничната помощ трябва да се концентрира

Реимбурсирането на новите импланти за оперативно лечение на дисекация на аортата би подобрило значително резултатите, казва проф. Пламен Панайотов

- Проф. Панайотов, възстановихте ли приема на пациенти след последната вълна на пандемията?

- В цялата страна официално е възстановен плановият прием на пациенти във всички болнични структури. Кардиохирургията в УМБАЛ „Св. Марина" също се връща към създадените и утвърдили се през годините дейности – оперативно лечение на придобити и вродени сърдечни заболявания при възрастни пациенти. Все още сме далеч от обичайния преди пандемията брой пациенти, но постепенно се връщаме към обичайното ежедневие. Използваме този относително по-спокоен период на работа за самоусъвършенстване, участие в онлайн форуми, касаещи определени хирургични техники и начини за лечение. През периода 18-20 юни следихме презентациите и дискусиите в ISMICS (International Society of Minimally Invasive Cardiac Surgery) – минимално инвазивната сърдечна хирургия е един от приоритетите ни за развитие.

- С колко намаля дейността ви заради КОВИД?

- От началото на пандемията усилията в много болници, включително УМБАЛ „Св.Марина"-Варна, бяха насочени към лечението на пациентите с КОВИД-19. Наложи се да бъдат спрени плановите сърдечни операции и да се оперира само при живото-застрашаващи състояния. Лекари и медицински сестри от екипа на Клиниката по кардиохирургия бяха командировани в КОВИД-отделения. Въпреки това, през цялото време е имало екип, който е готов да лекува и оперира спешните състояния, които налагат незабавно действие. Още в началото на пандемията беше създадена организация за спешни операции на пациенти с ковид-19. Имаше и такива, при които отрицателните при приемането тестове за тази болест се позитивираха едва няколко дни след спешната операция.

- Забавено ли е лечението на пациентите, усложнено ли е състоянието им сега?

- В англосаксонската литература се заговори за жертвите на КОВИД-19, които никога не са се срещали с корона вируса. Става дума именно за пациентите, които се влошават или загиват от сърдечни заболявания, защото не търсят своевременно адекватна медицинска помощ. Страхът от инфектиране с корона вирус ги държи в домовете, или не получават адекватна помощ поради прекомерната ангажираност на личните лекари и доболничните специалисти. В болниците също се лекува преди всичко КОВИД-19 и понякога другите заболявания, а те съвсем не са изчезнали, биват неглижирани. Едва ли някой има информация, колко от починалите в домовете си в разгара на пандемията са станали жертва на неразпознати и нелекувани сърдечни заболявания. Фактът, че сега виждаме предимно тежки случаи, с много комплексна патология, често и със сърдечна недостатъчност и декомпенсация говори, че за тези пациенти не са положени своевременно грижи. Отговорен за това в немалко случаи е страхът от КОВИД-19, който подтиска разумното и своевременно търсене на кардиологична помощ.

- Очаквате ли нови усложнения в дейността на клиниката през тази есен и зима заради пандемията?

- Много се надявам, че през лятото ще бъдат взети всички необходими мерки за да се избегне огромният натиск върху здравната система, на който бяхме свидетели по време на пика на пандемията. Това ще спаси живота на много хора. Не само чрез предотвратяване на фаталните усложнения на КОВИД-19, но чрез намаляване на сърдечно-съдовата смъртност. При всички случаи, екипът на Клиниката по кардиохирургия в Университетската болница „Св.Марина" е готов да посреща предизвикателствата.

- С какво си обяснявате високата смъртност през миналата и тази година у нас, качеството на лечение има ли връзка?

- Високата смъртност от КОВИД-19 беше проблем не само в нашата страна. Все още няма създадено специфично лечение. Лечебните схеми и протоколи се променят с натрупването на нови данни от проучвания в различни държави и болници. Надявам се, че стават все по-добри, но на този етап си остават симптоматични. Лекарите, ангажирани с лечението на пациенти с КОВИД-19 трупаха опит в движение, тъй като в световен мащаб така и не се намери общоприета схема на лечение. Лекарства, на които се залагаше много в началото, в последствие се оказаха неефективни или дори вредни. Други запазиха трайно мястото си в лечебните схеми. Може би до есента ще се появят и нови, по-ефективни терапевтични протоколи. Наред с това се надявам и хората да проявяват повече здрав разум и да търсят своевременно помощ, както при симптоми предполагащи ковид инфекция, така и при заболявания на всички органи и системи, включително сърдечно-съдовата. Това трябва да се съпътства и от препоръки от съответните специалисти за критериите за хоспитализация.

- Започнаха преговорите по НРД, има ли нужда от промени в областта на кардиохирургията, какви?

- Кардиохирургията е динамично развиваща се специалност, в която през последните години навлязоха много високотехнологични диагностични и лечебни методи. Реимбурсирането на новите импланти за оперативно лечение на дисекацията (разслояването) на аортата, или изолирането на ухото на ляво предсърдие например, би подобрило значително резултатите от лечението. Има какво да се направи и за други дейности, каквато е бъбречно-заместителната терапия в реанимациите на кардиохирургичните структури. Има съвременни средства за временно подпомагане на хемодинамиката при пациенти с кардиогенен шок, при които все пак се очаква възстановяване на сърдечната дейност, които средства биха спасявали живот, ако бъдат въведени и реимбурсирани. Вероятно има и други неща, които Управителния съвет на Българското дружество по кардиохирургия, в който участвам и аз, ще предложи.

- Смятате ли, че имаме достатъчно медицински кадри за 10 кардиохиругии в страната? Нужни ли са толкова?

- Дали има достатъчно медицински кадри за 10-те кардиохирургии в България не мога да кажа – има сериозни проблеми с медицинските специалисти (медицинските сестри), които са крайно недостатъчни в страната. Много опитни, знаещи и можещи медицински сестри и лекари заминаха в други държави да търсят достойно заплащане и реализация на амбициите си. За съжаление, няма достатъчно млади, новозавършили образованието си сестри и лекари, готови да се посветят на тежката работа в кардиохирургията. Това най-вероятно означава, че или работата, или заплащането не са достатъчно атрактивни. Струва ми се, че проблемът не е дали има достатъчно медицински специалисти за 10-те кардиохирургии, а че при такъв брой кардиохирургии не може да има оптимално концентриране на високо специализиран професионален опит. През последните години в медицинската литература се пише много за това, че трябва да има центрове, специализирани в определени хирургични процедури (операции), към които да бъдат насочвани пациентите. Идеята е операции, които са с голяма степен на сложност, да бъдат извършвани от по-малко на брой специалисти, които правят по-голям брой от тези операции. Например, доказано е, че по-добри резултати при клапно-съхраняващите операции на митрална и аортна клапа имат хирурзи, които правят повече от 25-30 такива операции годишно. Ако хирург прави само 4-5 такива операции годишно, то малко е вероятно той да натрупа достатъчно добър опит за извършването им. Същото се отнася до артериалната реваскуларизация при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС), хирургията на аортата и др. За щастие, аз работя в клиника, в която има възможност да се прави всичко това. Болшинството от пациентите оперирани по повод връщане през митралната клапа (митрална регургитация, митрална недостатъчност) си тръгват от Клиниката по кардиохирургия в УМБАЛ „Св. Марина" с успешно реконструирана и добре функционираща митрална клапа. Това носи много предимства в сравнение с протезирането на клапата – например приемането на антикоагуланти не се налага за повече от 3 месеца. Разбира се, когато е необходимо се преминава към протезиране, но това е само ако запазването на собствената клапа е невъзможно. Все по-често при клапната хирургия се прилагат методите на минимално инвазивната хирургия – мини-стернотомия и мини-торакотомия. Макар и по-рядко това е възможно и се прави и при исхемична болест на сърцето – т.нар. MIDCAB хирургия.

- А за 340 лечебни заведения за болнична помощ, колкото са по последните данни на НСИ?

- Моето мнение е, че болничната помощ трябва да се съсредоточи в лечебни заведения, които могат да предложат комплексно лечение – в сферата на вътрешната медицина, хирургията, неврологията, педиатрията, онкологията и т.н. В такива болнични заведения трябва да има диагностична апаратура от най-висок клас и лекари, които да интерпретират данните от тази апаратура. И най-съвременната медицинска апаратура се нуждае от специалисти, които да я натоварят оптимално, да знаят как да извлекат максимална информация от изследванията и да интерпретират резултатите. Това, за което от години се говори, но все още не се случва, е да има добра инфраструктура и възможност пациентите да бъдат транспортирани наистина бързо към такива болници. Това означава модерна бърза помощ, с линейки и хеликоптери. Разбира се, трябва да има и подготвени специалисти, работещи с ясни алгоритми кои пациенти къде трябва да бъдат лекувани. Разбира се, трябва да има и по-малки болници, в които персоналът да получава достойно заплащане, за да провежда лечение на хронични състояния, долекуване на пациенти след сериозни интервенции – хирургични и нехирургични. Така не би имало измислени пациенти и клинични пътеки, от които да зависи заплатата на лекари, сестри и персонал на болниците.

- Какво би трябвало да направи следващото правителство в сферата на здравеопазването, така че да се подобри качеството на медицинските грижи и да спадне смъртността?

- На този въпрос трябва да отговорят политиците.

- А какво предстои като развитие пред Клиниката по кардиохирургия в УМБАЛ „Св. Марина"?

- На 15 юни 2021 г. Клиниката по кардиохиругия в Университетската болница „Св. Марина" навърши 16 години! За това време са лекувани над 7500 пациенти. Почти винаги, когато попадна на някакво събиране във Варна, между събралите се има наши пациенти или роднини на наши пациенти. И това е повод за самочувствие. В работата на екипа на Клиниката са въведени много авангардни технологии и оперативни методи – през 2008 г. въведохме мини-стернотомията при аортно клапно протезиране и това вече е рутинна процедура. През същата година бяха направени първите за нас клапно-съхраняващи операции на аортна клапа по метода на Дейвид (реимплантация на аортната клапа в съдова протеза). Вече имаме 25 пациента с такава операция и добри отдалечени резултати. Въведохме щадяща подготовка на артериалните присадки от мамарни артерии (скелетонизирано отпрепариране на артерия мамария) и това е стандартна практика, позволяваща пълна артериална реваскуларизация при ИБС. Пластиката на митралната клапа е една от операциите с много висок успех при нас – над 80% от пациентите оперирани по повод митрална регургитация си тръгват с добре работеща тяхна собствена клапа. Това вече се прави и чрез минимално-инвазивна техника чрез малък разрез в дясната гръдна половина. Това има козметичен ефект, но и дава възможност за по-бързо възстановяване на пациентите в следоперативния период. Първи в България въведохме оперативното лечение на абсолютната аритмия при предсърдно мъждене чрез крио-аблация. Това стана след обучение в болницата в САЩ, където тази методика е създадена. Прилагаме щадящ начин за подготовка на венозните присадки при коронарна хирургия (при ИБС). По литературни данни това дава отлични дълготрайни резултати.

Всички тези оперативни техники изискват непрестанните усилия на екипа на Клиниката в Университетската болница „Св. Марина" за усъвършенстване. Необходими са много знания и желание за работа. В Клиниката са подготвени повечи от десет специалисти, някои от които заеха водещи позиции в други болници в страната. Има поколение от хирурзи, натрупало опит и способно да решава проблемите на сърдечно болните пациенти. Има и специализанти, които да поемат щафетата, допринасяйки за бъдещето развитие. Към Клиниката има и Кръжок по кардиохирургия, в който студенти от трети до шести курс придобиват базисни знания и хирургични умения в тази специалност. Бивши наши кръжочници сега са лекари в кардиохирургични клиники в България и в Германия. Вярвам, че пред екипа на Клиниката има много предизвикателства, които ще доведат до издигане на работата на още по-високо равнище.

- Каква е средната възраст на специалистите в клиниката ви?

- Аз съм най-възрастният в Клиниката. Кардиолозите са по-млади от мен, но не много. Хирурзите са на възраст между 39 и 27 години. Млади са и анестезиолозите, въпреки че повечето от тях имат около 10 години опит при нас.

- Колко млади лекари работят при вас?

- Имаме двама специализанти под 30 годишна възраст. Надявам се, че ще има и други.

- Добри ли са образованието и подготовката им?

- И двамата млади лекари в Клиниката, всъщност това са две очарователни млади дами, са били кръжочници по 3 години преди да започнат работа при нас. Имат много знания, но което е по-важно – желание за работа.

- Смятате ли, че ще успеете да ги задържите?

- Надявам се, че ще останат при нас, но това зависи от много фактори, голяма част от които не са подвластни на моите желания.

- Имате ли достатъчно сестри?

- Проблемът с медицинските сестри е повсеместен в България. Може да бъде решен само чрез целенасочени държавни политики за мотивиране на млади хора да работят в сферата на здравеопазването, а и за задържането на работещите към момента в здравните заведения.