Джипитата казват "не" на пръстовия отпечатък

Уважаеми дами и господа,

Представеният за обществено обсъждане проект е поредния документ, преобладаващата част от чието съдържание не съответства на посочените в доклада към него мотиви, причини, основна цел и очаквани резултати, а друга е излишна „козметична" словесна корекция.

Коментар и предложения по въведените в Проекта промени (предложените от МЗ нови текстове са маркирани в жълто, тези, които предлагаме да отпаднат са зачертани, а за някои текстове даваме изцяло ново предложение, сравнено с предлагания в Проекта текст).

1. В ал. (1) думите „и допълнителен" съответстват на промяната в закона, при условие, че тези промени не бъдат отхвърлени от съда. Зачертаният текст е излагане на мотиви, които не могат да са част от документа, който урежда правилата за осъществяване на правото на достъп по същество. Ето защо е редно да отпадне.

Чл. 2.(1) Здравноосигурените лица в Република България имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на основния „и допълнителен" пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). „които им гарантират достъпно лечение в съответствие с развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване".

Предлагаме ал. (4) също да отпадне

„(4) Регистрацията на ползваните услуги, гарантирани от НЗОК се разрешава от здравноосигурените лица чрез електронна идентификация по реда, определен съгласно чл. 46, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване."

Според разпоредбите на Чл. 46. (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) от ЗЗО, „Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите". Мярката, касаеща код, генериран от пръстов отпечатък, не бе приета от БЛС и следва да не се въвежда при неподписан НРД. Освен това „електронна идентификация" едва ли ултимативно означава ползване на пръстов отпечатък.

Самият процес на предприемане на действия за въвеждане на една такава мярка поражда доста въпроси и очертава противоречия:

Преди въвеждането в експлоатация на пръстовия идентификатор:

Не се ли лишават българските граждани от „правото на избор" и „неприкосновеност" ако бъдат задължени да положат пръста си върху устройството, за да им се генерират съответните кодове?Ако, все пак, имат правото да откажат, ще ползват ли медицинска дейност, за която са се осигурили здравно?Ако получат правото да ползват без да се идентифицират, не възниква ли неравнопоставеност между тях и останалите ползватели?По какъв точно начин, въвеждането на този механизъм ще улесни достъпа до медицински дейности?Ако, както много често се случва предвид застаряващото население, миграцията на младите хора към по-големите населени места и др., представителят на пациента, който би следвало да положи пръст върху устройството не е от „родословното дърво", по какъв начин ще стане оторизацията?По какъв начин ще се удостовери, че съответният представител има правото да играе ролята на „пръстов идентификатор"?Ще замени ли „палеца" подписа на пациента върху всички първични документи, т.е. ще отпадне какъвто и да било хартиен вариант?Ако подобен метод се въвежда в системата на здравеопазване, то той трябва да се въведе и при предоставяне на Спешна медицинска помощ. Как би работил той при чужди граждани в условията на спешност?

След въвеждане в експлоатация на пръстовия идентификатор:

1. Как ще се реализира снемане на биометрични данни при:

- посещение на пациент в дома?

- липса на интернет или електрозахранване?

- грешка в софтуера, сървъра на НЗОК и др.?

Въвеждането на този начин за верификация, особено в ПИМП, ще увеличи времето за чакане пред кабинетите на лекарите, което е свързано със задължителната продължителност на прегледите. Допълнително утежняващ фактор е и времето при първоначалното набиране и създаване на свързаните с идентификатора данни.Невярно е твърдението, че „За прилагането на новата уредба не са необходими финансови средства, които са пряко или косвено в тежест на държавния бюджет, бюджета на НЗОК и бюджетите на изпълнителите на медицинска помощ". Кой ще закупи съответните четци? Изпълнителите на МП или ще им бъдат подарени? В първия случай е за сметка на бюджета на изпълнителите във втория или на този на НЗОК или държавния. Кой ще заплати за отделеното време и за дейността по събирането (генерирането) на съответните данни и свързаните с това документи (ако приемем, че за подобни данни се изисква изричното съгласие на лицето).

Допълнителни бележки:

Идентификация и верификация са две съвсем различни неща. Дактилоскопските данни (или PIN) стават само за ВЕРИФИКАЦИЯ . Тоест, системата установява дактилоскопски данни (или PIN) и ги сравнява с ВЕЧЕ ИЗВЕСТНИ въведени преди това база данни за да извърши верификация ,че това са биометрични данни на един и същ човек. Дактилоскопските данни (или PIN) не могат да ви кажат кой е този човек ,ако нямате предварителна база данни с която да бъде извършени сравнението. При положение, че такава база данни липсва, следва ли, че е работа на лекарите да я изграждат?

Не си представяме как българския гражданин , в качеството му и на европейски такъв, ще се идентифицира при посещение в друга европейска държава. Едва ли пръстовият отпечатък е европейския начин или генерираният от отпечатъка код, ако така звучи по-приемливо. Това поставя на риск живота на десетки и стотици хиляди българи в чужбина.

Как би отговорил българинът на въпрос, зададен в Германия: „Господине, дайте вашата електронна здравна карта, моля." Вероятно ще покаже някой от пръстите си?!

Тази „идентификация" прави българите и българската здравна система, както и достъпа до здравното досие извън България напълно несъвместими с европейските.

2. Чл. 3. (стар) Лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ по договор с НЗОК, са длъжни да поставят на общодостъпни места в сградата си информация относно:

Чл. 3. (нов) Лечебните заведения - „сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ" са длъжни да поставят на общодостъпни места в сградата си информация относно:

Промяната не носи нов смисъл и е излишна.

3. Чл. 3а.(няма предложение за промяна от МЗ) (Нов - ДВ, бр. 57 от 2007 г.) Хотелиерите са длъжни да осигуряват на своите гости информация относно месторазположението на най-близките лечебни заведения, сключили договор с НЗОК, и медицинската помощ, която те предоставят, включително като я поставят на общодостъпни места в средствата за подслон и в местата за настаняване.

Предлагаме промяна:

Чл. 3а.(нов) (Нов - ДВ, бр. 57 от 2007 г.) Хотелиерите са длъжни да осигуряват на своите гости информация за начина, по който трябва да се потърси медицинска помощ на тел. 112 като я поставят на общодостъпни места в средствата за подслон и в местата за настаняване.

4. Предлагаме промени в

Чл. 14.(1) Лекарят, съответно лекарят по дентална медицина, от лечебните заведения за първична и специализирана извънболнична помощ, „сключили договор с НЗОК, може да отправи искане" за специализирани медицински изследвания и дейности „като издаде медицинско направление за това".

както следва

Чл. 14.(1) Лекарят, съответно лекарят по дентална медицина, от лечебните заведения за първична и специализирана извънболнична помощ, „сключили договор с НЗОК, може да отправи искане" за специализирани медицински изследвания и дейности „като издаде медицинско направление, съответно правилата на НРД и индивидуалните договори с НЗОК". Искания за специализирани медицинска изследвания и дейности в извънболничната помощ от лекари или ЛЗ, съответно лекари по дентална медицина, които нямат сключен договор с НЗОК или са извън разпоредбите на НЗОК, могат да бъдат отправени в свободен формат и се заплащат от пациента.

5. Предлагаме да се промени

Чл. 15. (1) Лечебните заведения за първична извънболнична помощ са длъжни да обявяват на видно място своя седмичен график, който включва:

1. часовете за амбулаторен прием;

2. часовете за домашни посещения;

3. часовете за промотивна и профилактична дейност.

(2) В графика по ал. 1 се посочва и заместник на избрания лекар или лекар по дентална медицина за случаите, когато той не може да изпълнява лично задълженията си „както и неговото местоположение, телефон и други начини за контакт, а също и местонахождението, телефона и другите начини за контакт и с дежурния кабинет и/или лечебното заведение, осигуряващи медицинска помощ на пациентите извън графика на избрания лекар или лекар по дентална медицина".

(3) (Изм. изцяло - ДВ, бр. 1 от 2009 г.) Достъпът на здравноосигурените лица до
медицинска помощ от лекар от лечебното заведение за първична извънболнична
помощ се оказва съгласно „пакета от здравни дейности в първичната" извънболнична медицинска помощ, определен с наредбата по чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване.

Както следва:

Чл. 15. (1) Лечебните заведения за първична извънболнична помощ са длъжни да обявяват на видно място своя седмичен график, който включва:

1. часовете за амбулаторен прием;

часовете за домашни посещения;часовете за промотивна и профилактична дейност.местонахождение, график, служебен телефон и/или други начини за контакт в случай, че медицинска помощ на пациентите извън графика на избрания лекар или лекар по дентална медицина се осигурява от дежурен кабинет и/или друго лечебното заведение.

(2) Лечебните заведения за първична извънболнична помощ са длъжни да обявяват на видно място за случаите, когато избрания лекар или лекар по дентална медицина не може да изпълнява лично задълженията си свой заместник, неговото местоположение, служебен телефон и/или други начини за контакт.

(3) (Изм. изцяло - ДВ, бр. 1 от 2009 г.) Достъпът на здравноосигурените лица до
медицинска помощ от лекар от лечебното заведение за първична извънболнична
помощ се оказва съгласно пакетите от здравни дейности в първичната извънболнична медицинска помощ, определен с наредбата по чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване.

Бележка: Относно пакетите, вж. променената наредба за пакета в ПИМП!

6. Предлагаме:

Чл. 18.

„Ал.(2) При предписване на лекарствени продукти лекарят, съответно лекарят по дентална медицина от лечебното заведение за извънболнична помощ е длъжен да информира здравноосигуреното лице относно това дали лекарственият продукт е по чл. 56 от Закона за здравното осигуряване и дали той се заплаща напълно или частично от НЗОК, както и дали има лекарствени продукти със същото международно непатентно наименование с по-ниска цена".

да добие следния вид

Ал.(2) При предписване на лекарствени продукти лекарят, съответно лекарят по дентална медицина от лечебното заведение за извънболнична помощ е длъжен да информира здравноосигуреното лице относно това дали лекарственият продукт за съответното заболяване (МКБ) може да се изпише по чл. 56 от Закона за здравното осигуряване и дали той се заплаща напълно или частично от НЗОК.

Да отпадне ал. (3) на същия чл.18 (нова)

(3) При предписване на лекарствени продукти, заплащани частично от НЗОК, в случай, че пациентът след получаване на информацията по ал. 2 изрази желание за това лекарят, съответно лекарят по дентална медицина му предписва лекарствен продукт по международно непатентно наименование или лекарствен продукт по търговско наименование с по-ниска или най-ниската цена от лекарствените продукти в съответната група. Лекарствени продукти, заплащани напълно от НЗОК се предписват само по международно непатентно наименование."

Съгласни сме с въвеждането на новата ал.(5) на същия чл. 18

„ (5) Лекарите и лекарите по дентална медицина по ал. 1 могат да предписват на задължително осигурените лица и медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, които се заплащат напълно или частично, определени от надзорния съвет на НЗОК. „

Да отпадне ал. (6) (нова) на същия чл.18

„ (6) При предписването на лекарствените продукти, медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели лекарят, съответно лекарят по дентална медицина е длъжен да уведоми пациента за техните вид действие, приложение, странични реакции, ред и начин на приемане."

Обсъждане:

ЗЗО- Чл. 56. (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.)

(1) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г.) Изпълнителите на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.

(2) Изпълнителите на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, определени от надзорния съвет на НЗОК.

За разлика от съдържанието на чл. 56 (ЗЗО), новите и коригирани алинеи на чл. 18 от Проекта създават необоснована неравнопоставеност, ограничават достъпа на пациента до лечение, а на лекарите до назначаване на лечение, съобразно клиничния им опит и преценка, както и вменяват на лекарите несвойствени за тях задължения.

Приели сме, че можем да информираме (и досега сме го вършили), дали лекарството се заплаща напълни или не от НЗОК. Напълно заплатените от НЗОК медикаменти не са толкова много и повечето от тях са с особен режим на предписване (което, също затруднява достъпа на пациентите). Лекарят не продава медикаменти, за да следи и съобщава за различните цени на хилядите медикаменти. Това е работа на аптекарите (използваме този термин, тъй като в аптеките не работят само фармацевти). Скъпото лекарство не означава най-доброто за определен пациент, както и обратното. Т.е., цената не е определяща при вземане на професионалното решение на лекаря.

Неприемливо и некомпетентно е чрез нормативен документ, макар и „елегантно" като единствен критерий за качествено лечение да се внушава на потребителя най-ниската цена.

В предлаганите в Проекта промени не са взети предвид и редица практически казуси, които ще създадат проблем при изпълнението, респективно ще затруднят достъпа на пациента до лечение. Например, как ще се осъществява прескрипцията на комбинираните медикаменти и „две молекули" в едно хапче ще имат ли предимство пред всяка молекула в отделно хапче и кое ще натежи-удобството и ефективността или ниската цена; броя на таблетките- еднаква молекула-различен брой таблетки в опаковка. Да не коментираме, че не молекулата а оцветителят на субстанцията може да е причина за непоносимост. Но това, явно не е от значение за създателите на наредбата, защото те нямат представа за съображенията на лекуващия лекар, както и хората в аптеките, на които прехвърлят отговорността.

Всъщност, предлаганите промени лишават пациента от компетентността на лекарската преценка, свързана с отговорност за здравето му и го оставят на преценката на немедицински лица, които не носят отговорност за състоянието на пациента.

Заявено е, че промените в наредбата нямат за цел финансови резултати, но дали е така, след като решението какво и как да се продаде на пациента остава в ръцете на продавача?

Вероятно, според Проекта „...това създава условия за създаване прозрачност в дейността на изпълнителите на медицинска помощ".

По наше мнение, тези промени ще създадат условия за реализиране на печалба чрез вертикална и хоризонтална интеграция в производството, дистрибуцията и продажбата на лекарствени средства.

7. Раздел V, Достъп до лечебни заведения ,„сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ".

Нашето становище е, че преобладаващата част от промените в този раздел, с изключение на частта, която осигурява безплатно присъствие на придружител за децата, трябва да отпаднат.

Основания:

Затрудняват достъпа на пациентите до болнична помощ чрез сложна и недружелюбна система за записване, съобщаване и обмен на информация за планов прием по допълнителен пакет. Единствената цел на тези промени е да оправдае лишения от смисъл „допълнителен пакет".Затруднява и ограничава достъпа на хората до необходимо болнично лечение, като се „дерогира възможността на лекари, които не желаят да сключат договор НЗОК, да насочват пациентите си към необходимото според тях лечение"(М.Шаркова). Очевидно е, че изборът на пациента ще бъде определян от възможността на лекаря да издаде определени документи, необходими за по-нататъшно лечение и невъзможността на някои лекари да издават подобни документи ще „играе" основна роля при избор на лекар от страна на пациента.Увеличават и без това обилната документация чрез разпоредбите на чл. 21, ал.(4,5).

Към § 10 чл. 21 е необходимо в допълнителна алинея, че не се допуска устно или писмено препращане към ОПЛ на пациент за издаване на направление за хоспитализация и че всеки, който прецени необходимостта от хоспитализация, трябва да я извърши като носи отговорността за това.

Заключение

Становището ни е, че така предложеният Проект на Постановление за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ не отговаря на посочените в доклада към него причини, основни цели и очаквани резултати. Същият води до ограничаване правото на избор и на пациенти и на лекари, ограничава и затруднява достъпа на пациентите и усложнява ненужно нормативния документ, както и създава условия за недобри практики, което ще доведе до неочаквани, но нежелани резултати. Настояваме, наредбата да не се публикува, докато не бъде основно преработена, съобразно направените бележки.

29. 02. 2016 г. За УС и НС на НСОПЛБ:

София Доц. д-р Любомир Киров, дм

(Председател на НСОПЛБ)