Иновативните терапии направиха онкологията атрактивна

Нужен е зам. министър на здравеопазването с такъв ресор, заради изключителната специфика и скъпо струващо лечение на пациентите, казва доц. Желязко Арабаджиев

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Доц. Арабаджиев, отрази ли се КОВИД на лечението на пациентите с онкологични заболявания и как?

- Няма как да не се отрази тази ситуация, защото за първи път от повече от един век имаме обявена пандемия в целия свят. Това състояние на особени процеси в обществото се отразява и на лечението на пациентите с онкологични заболявания в три основни направления. Първото е, че се забави диагностиката на онкологичните заболявания, което резултира в откриването на пациенти в по-напреднали стадии на болестта. Второ, забави се или се прекъсна продължаващото диспансерно наблюдение, тъй като става дума за пациенти, които не провеждат в момента активно лечение, които са практически здрави хора и при тях страхът надделя над грижата за регулярното си наблюдение при нас. На трето място прекъсна лечението на пациенти с онкологични заболявания, тъй като те се разболяха от КОВИД -19 , постъпиха в болница или тежко се възстановяваха. Така че пандемията като цяло се отрази неблагоприятно.

- Какъв е процентът на трите групи,които пострадаха?

- Мисля, че най-много пострадаха тези, на които им предстоеше диагностика и тези, които трябваше да се явят за диспансеризация. Защото едните не знаят, че са болни, а другите знаят, че са здравни, докато третата група, които са на лечение, положиха най-големи усилия да продължат терапията си въпреки страховете си. Това, което аз мога да кажа на база наблюденията ми от практиката е, че около 25% от пациентите идват в по-напреднал стадий на онкологичната болест, отколкото обичайно се случваше преди пандемията. Тук отварям една скоба – хората в последната една година спряха голяма част от дейностите, които ги отвличаха от процеса на диагностика - пътуваха , имаха весели или тъжни поводи за събирания, но сега оставайки в къщи се фокусираха в тялото си и се усъмниха, че имат такова заболяване при всеки симптом. Затова и тези, които потърсиха болнична помощ успяха да се диагностицират и в ранен стадий на болестта.

- Какво очаквате в тази посока през 2021 година?

- Трудно ми е да направя прогноза. Ако мога да взема моето отделение като показателна единица, се забелязва малко по-висок брой на пациенти отпреди пандемията. Може обаче да се посочи, че една не-малка част от терапиите, които бяха запазени за напреднал рак, сега излизат и за по-ранния стадий, например при малигнения меланом, което също увеличава пациентите, които подлежат на лекарствена терапия. Но като цяло, броят на новите случаи на злокачествени солидни тумори нараства всяка година с процент и нещо по няколко причини - увеличава се здравната култура на населението и диагностичните възможности, както и продължителността на живота. Давам ви един пример с карцинома на простатата, ако един мъж доживее до до 100 години, то тогава шансът да има карцином на простата е почти 100% . Ако при мъжете преди 50 - 80 години, средната продължителност на живота е била около 56 години, то сега е 65 години. Същото важи и за жените. Когато аз започвах моята кариера преди 20 години като онколог, да направиш компютърен томограф, известен още като „цветен скенер" (заради контраста вероятно) беше нещо като събитие. Сега скенерът е новият рентген - общодостъпен и наличен във всяко лечебно заведение. Провеждането на целотеленсно сканиране по един повод, нерядко открива туморно образувание, което до този момент е безсимптомно. Ракът на простата , когато се изследва с конвенционалните образни методи, не може да се докажат метастазите, но ако се използват по-модерният галиев скенер, в 55% от случаите метастазите от този вид рак може да се установят по-рано.

- Чудесно е, че се развиват новите терапии, въпросът е водят ли до удължаване на живота и до по-добро качество за пациентите?

- И двата показателя се подобряват. Всички тези терапии са преминали през клинични проучвания, които са показали техните ползи. Тоест, удължава се общата преживяемост. Например, ако лекуваме с таргетна терапия в стадия, когато пациентът още няма метастази, но е високо рисков за възникването им, неговата обща преживяемост – времето от поставянето на диагнозата до смъртта му, се удължава с повече от две години в описано в едно клинично проучване. Това, интерполирано спрямо популацията, може да доведе до удължаване и до 2, и до 5 години. При имунотерапията говорим за 4-5 години удължаване на общата преживяемост. При напредналия малигнения меланом например преди таргетните терапии преживяемостта беше не повече от 6 месеца, сега е 6-7 години. Същите резултати се наблюдават и при рак на белия дроб, при някои форми на рак на гърда и други.

- Това е чудесно, но има иновативни терапии с много високи цени, които удължават живота със скромни два-три месеца, къде е истината?

- Истината е при онколозите, защото всеки един човек, който не се е сблъсквам с онкологично заболяване никога не си е задавал въпроса, че животът е периодично събитие – има начало и край. Онкологичните пациенти поради поставянето на стигмата, че това е смъртна присъда, автоматично си калкулират живота и питат колко им остава. Когато им кажем, че има лекарство, което може да удължи живота им макар и с два месеца, те се надяват. Защото два месеца са 60 дни. През тях човек може да обиколи света, да се омъжи и да направи много други неща. Затова за гражданското общество огромните разходи, които водят до скромно удължаване на живота, са малко неразбираеми, ако все пак има шанс за още живот. Дори ние като онколози си казваме – ама цялото това усилие е за месец и половина, защото ние имаме такива иновативни терапии, които водят до увеличаване на преживяемостта с месец - два. Тоест с лекарството месец - два повече, а някъде долу седи огромна сума пари. Но медицината, подчинена на доказателства, ясно е казала, че има полза от него и ние сме длъжни, да го предложим, иначе лишаваме от шанс пациентите ни.

- В България има разлика в средната стойност на терапията в различните клиники, където се провежда,на какво може да се дължи това според вас и доколко обосновано е?

- Това е труден въпрос, защото няма глобален поглед върху нещата, но мога да обясня методологията за лекарственото лечение. То се води по два основни документа – фармакотерапевтичното ръководство, което се публикува в „Държавен вестник" от НСЦРЛП, в него са заложени всички реимбурсирани лекарствени продукти в онкологията. Базирайки се на него, онколозите могат да изписват, а касата да реимбурсира това лечение. Вторият основен документ са препоръките на медицинските дружества – българските, европейското и американското. Те определят една по-широка рамка, базирана на клинични изпитвания и резултатите от тях. Тоест, всеки един онколог в България отваря ръководството и вижда за дадената диагноза и стадий, че трябва да предприеме химиотерапия и имунотерапия. Разбира се, някои онколог може да приложи само химиотерапия, която струва около 100 лв. и да прецени, че няма нужда от скъпоструваща имунотерапия и така общата стойност на лечението може да се различава в различни лечебни завединия по онкология.Разбира се, ако се спазват препоръките на научните дружества терапията би трябвало да бъде комбинирана химио- имунотерапия и това би било оптималното лечение на пациента. И в двата случая лечението се поема от НЗОК, но това води до различията в стойността на лечението на едно и също заболяване в разбилчните ЛЗ.

- Има ли случаи, когато при един и същи алгоритъм на лечение, проведено „леге артис", онкологът може да избира медикаменти от един и същи вид на различни стойности –може ли и това да окаже влияние върху стойността на терапията?

- Да, възможно е и това, защото преценката на онколога се базира не само върху ръководството, но и върху пациента, лабораторни показатели. Понякога е невъзможно пациентът да получи имунотерапия, защото има автоимунно заболяване например а това може да се приеме за противопоказание. Възможно е и някои лечебни заведения да „избягват" лечение с иновативни продукти, например когато те се мониторират от НСЦРЛП, защото тогава трябва да се попълва допълнителна документация и „за да не си отваряме работа – вариант А – не разполагаме с този медикамент, вариант Б – отидете в друга болница" и така започва „номадството" на онкологичните пациенти.

- Достатъчно добри ли са правилата в момента, така че да гарантират добра лекарствена терапия, но и оправдано изразходване на обществения ресурс?

- Положителното е, че може би България е държавата с една от най-благоприятна реимбурсационна политика в Европейския съюз. До 2020 г. разполагахме с почти 97% от лекарствените възможности, каквито бяха разписани от Европейското дружество по онкология, тоест представете си Великобритания, Франция, Германия и ние се сравняваме по тези държави, а в някои лекарствени индикации дори ги изпреварваме. Пример за това е карциномът на простата, където има няколко скъпоструващи терапии, в някои държави се избира между едната и другата, а другите се изплащат от частни фондове, при нас Касата плаща за всички. При рака на гърдата е по същия начин. А ние имаме и същите имунотерапии. Дотук добре. Но моето лично мнение е, че у нас има ЛЗ, които не могат да осигурят тази комплексност, за която преди години толкова много се говореше, на второ място не могат да осигурят грижи, ако пациентът изпита нежелани токсичности от модерните терапии и на трето място – има дефицит от познанията на част от лекарите, които се занимават с лекарственото лечение. За да се оптимизира харченето на пари, трябва да започне анализ на дейността на онкологичните болници, които за България са повече от нужното. Критериите трябва да оценяват къде има комплексност, къде се спазват препоръките на фармакотерапевтичното ръководство, както и каква е продължителността на лечение на пациентите в съответното болнично заведение. Защото имаме пациенти с онкологично заболяване, които започват лечението си в едно лечебно заведение по онкология, когато са в най-добър статус, а когато се влошат, се насочват „по местоживеене" например - т.е в други болници. Или когато настъпят усложненията и страничните ефекти от противотуморната терапия нерядко пациентите се насочват към по-големи клинични центрове, които трябва да отстаняват тази токсичност без да са били отговорни за предходното лечение. Може би това трябва да е критерий, който показва колко качествено е лечението и само болниците, които имат тази комплексност трябва да изписват скъпите терапии.

- Но проблем с достъпа до иновативни терапии, доколкото разбирам, у нас няма?

- По-скоро не. Частните болници изглеждат по-бързи с достъпа до иновативни терапии, тъй като при тях не е нужно да се провежда търг за осигуряването им, докато в тези с държавно финансиране подобни търгове отнемат известно време, преди лекарствения продукт да влезе в болничната аптека.

- Имаше един спор за това дали се оползотворява цялата опаковка с лекарството в болниците, как седят нещата сега?

- Този проблем вече е решен. Касата въведе правила, така че да се изписват брой таблетки за месечното лечение, а не опаковка. При инжекционната форма се прецизират пациентите, така че да няма остатъци, има наредба по този въпрос, ние имаме под 5% остатък от лекарствата, не знам как е в другите болници. Но бих искал да кажа нещо друго – имунотерапията в момента е най-скъпата венозна терапия. Тук вече не се налага да изчисляваме дозировката на килограм или метър квадратен, защото от там идваше целия риск, а сега терапията е във фиксирано дози и огромният излишък се изчисти. Така че нещата тук вървят в правилната посока.

- Когато говорим за комплексност – имаме ли осигурени лъчелечение и палиативни грижи?

- Ако говорим за тези дейности в едно и също болнично заведение отговора е не. Например в няколко онкологични лечебни звена в София липсва собствена лъчетерапия. Това повдига и въпроса необходими ли са 38 онкологии в страната, сякаш изглежда броят им е голям за страна като нашата. За мен трябва да има ясен аргумент да се откриват нови ЛЗ, второ те трябва да се категоризират и да имат нива на компетентност и по отношение на достъпа до иновативни терапии и проследяване на ефекта от лечението с такива.

- 38 са в момента, колко са ни нужни?

- Не мога да кажа, но 38 са много. По-добре е да се концентрира грижата в двайсетина и няколко болници, но тя да бъде адекватна. България е малка държава и хората имат възможност да пътуват. Голямото натоварване продължава да е в болниците в София и Варна, защото нерядко пациентите от други области на страната предпочитат да се лекуват в големите онкологични центрове.

- А какво се случва с резултата от лечението, знаете ли какъв е, след като нямаме действащ раков регистър?

- Ако трябва да съм честен, аз си мисля че в България може би има най-пълноценния раков регистър, но не е там, където трябва да е. Ние имаме АПр 5, тя предшества или следшества диагностиката на един онкологичен пациент. Всеки хирург, специалист, който има хистологично потвърждение на солиден тумор трябва да има решение на онкологична комисия, за да завърши пътеката си. На тях представяме не само нови случаи, но и пациентите, при които е настъпила промяна в състоянието. Преди АПр 5 раковият регистър беше страдащ, но сега трябва касата да си поговори с раковия регистър, но това не се случва вероятно поради липса на техническа възможност за това. Тази процедура е нещо като моментната снимка на ситуацията в онкологията и затова е ценна по мое мнение.. Разбира се, провеждането на онкологичната комисия има някой недостатъци към момента, но ако се оптимизира и технически се обезпечи - например с мултимедийна визуализация, електронно досие на пациента и задължително мултидисциплинарно обсъждане при спазване на Международната класификация на болестите и прецизно стадиране на онкологичната болест, тогава информацията от тази комисия ще бъде много ценна.

- Палиативните грижи защо отсъстват, цената ли е проблемът?

- На първо място палиативните грижи, които имат за цел облекчат пациента в последните мигове от живота му по най-етичен и безболезнен начин, нямат място в болниците за активно лечение, защото са продължителни и скъпоструващи. Ние имаме инициатива да поддържаме връзка с хосписите, но към тях трябва да се съсредоточат много средства от държавата. Това обаче не се случва в настоящето, защото трябва да се дадат много пари за хора, които няма да се излекуват. Това е страшно.

- Но това не е ли като с двата месеца удължаване на живота при иновативните терапии, за които даваме страшно много пари, а нуждата от палиативни грижи може да продължи по-дълго от това?

- Точна така, затова казвам, че ние сме длъжници на пациентите с онкологични заболявания, защото това изисква не само финансов ресурс, но и човешки. Знаете ли какво е да се грижиш 24 часа за терминален пациент, трябва да има сестри, лекар, психолог дори. Ако това се случва в едно медицинско болнично отделение, ще лиши от възможността човек нуждаещ се от активно лечение да го получи. Цената я оставаме настрани, очевидно у нас има много пари, след като се дават за най-различни неща. Проблемът е с обезпечаване с човешки ресурс, както и факта, че сега хосписите не имат затруднения да сключат договор с касата за тези грижи.

- Какъв е изходът тогава или пътят за една по-добра онкология в страната?

- Ако трябва да говоря като администратор, на първо място трябва да се създаде Национален раков план. Участвал съм в такива дискусии на ниво Европейски парламент, ние нямаме такъв план. Тоест ние нямаме скринингови програми, пътна карта за пациента, фармакоикономическа обосновка кой с какво да лекува, нямаме и стандарт за брой болници и легла и т.н. Понякога се шегувам с това, но може и да не е шега, че е нужно да се обмисли да има зам. министър по онкология, който да се занимава с тези въпроси, защото от една страна лечението е неразбираемото за повечето лекари, такава специалност в университета няма, а тя е много специфична – къде другаде има палиативни грижи, къде другаде има толкова скъпа терапия и се харчат толкова много пари с хоризонт, който понякога да е 6-8 месеца. Тоест, нужна е администрация, която да се занимава само с това, защото има много пациенти и всичко е много скъпо и вероаятно онкопациентите ще става все повече. Другото е да има категоризация на онколозите и на ЛЗ, които се занимават с онкология. Истината е, че онкологията е жертва на собствения си напредък, защото пациентите с онкологични заболявания преди 40 години са преживявали с болестта нерядко по-малко от 6 месеца. Сега пациентите с метастатичен рак на дебелото черво например имат преживяемост около над 36 месеца. Инетрес факт е че, преди 40-50 години интераса към специалността лекарствена онкология не беше голям, никой не искаше да става онколог. Всичко започна през последните 15-тина години., когато започнаха да навлизат скъпите моноклонални антитела и другите таргетни терапии. Тогава стана атрактивно , онкологията се появи на кориците на научните списания, конгресите по онкология станаха по-чести, по-продължителни и по-информативни, започнаха да се създават дружества и зачестиха активносттите по тази специалност и това естественно доведе до по-голям интерес от младите лекари да се специализират в тази насока. Тази масовост обаче затруди обучението и израстването на специалистите и оформи противопоставяне. В нашата специалност динамиката в новостите е толкова бърза, че докато за другите специалностти обучението се води по учебници, в онкологията те са остарели с издаването им, а знанията се набавят от интернет източници и препоръки от научните дружества . В заключение, смятам че трябва да има Национална политика по онкология, отговорен администратор, критерии за откриване на ЛЗ по онкология, придружен от ясен фармакоикономически анализ и на четвърто място – знание от страна на пациентите. Трябва и активно обучение по основи на онкологичното лечение и лечение на съпътващите заболявания на пациенти с рак от личните лекари, които трябва да са верен партньор на специалиста по лекарствена онкология.