На Запад видях действащи правила и ред

Фокусът в немскоговорящите страни все повече се измества към персонализирания подход, а у нас липсва комплексната грижа и ефективният контрол, казва д-р Владислав Райков

Мила
Мишева
mila.misheva@gmail.com

- Защото България е моята родина, социалната ми среда е тук и се чувствам прекрасно. Моята цел никога не е била да оставам трайно в чужбина, а да уча, специализирам и да се завърна. За един лекар, който е заминал в чужбина на 29 години, е много по-трудно да създаде нов социален кръг и пациенти, които да търсят неговата грижа там, в чуждата страна, отколкото в България. Това не важи за децата, които заминават като малки и завършват средно или висшето си образование там.

- Какво научихте и видяхте там за вашата специалност и изобщо за здравната система ?

- Отговорът на този въпрос е широкоспектърен. Мога да говоря главно за моята специалност. Основното, което ми направи впечатление, е изместването на централизираната грижа за пациента към персонализирана. Усилията на съвременните медицински системи в Западна Европа, както и в Щатите, са насочени именно към всякакви нива – кардиология, кардиохирургия, интензивни грижи. Влагат се изключително много средства в тази посока, включително и в това да има и повече медицински персонал около леглото на болния. Същевременно се прилагат строго специализирани подходи и алгоритми, които са събрани в съответните наръчници за всяка една специалност, така че грижата да бъде и икономически ефективна. По отношение на обучението на младите лекари се предоставят изключително много и разнообразни курсове. Клиниките имат бюджет, който се разпределя равномерно между асистентите. И един асистент е добре „платен" от клиниката, а не от собствения си джоб. Касите финансират клиничните пътеки с 10-25 пъти повече средства. Новостите специално в ортопедията и травматологията също са свързани с индивидуализираната медицина. Фокусът е в ставносъхраняващата хирургия при по-младите пациенти, а при по възрастните ендопротезирането на големите и малки стави с напасването на имплантите към костите на човека, а не обратното – костите на човека към имплантите. Непрекъснато се работи в посока облекчаване на лекарите при вземане на неклинични решения, а на такива свързани с прецизността – на провеждане на оперативните интервенции. Фирмите създават технологии за трансфер на предоперативният план базирани на 3D принтиране, лазерна навигация, някои от които се произвеждат дори и в болницата, като 3D модели на органи за планиране на трансплантации и тежки реконструктивни операции. Те са насочени към точните оперативни интервенции, но имат и цел – минимизиране на лекарските грешки и предоставяне на най-добрата грижа за пациента. По този начин технологията навлиза директно без загуба на информация по веригата лекар-болница-високотехнологична компания, спестяват се средства, асистентите са по-ангажирани, научават повече и са по продуктивни, когато станат специалисти.

- Какво е приложението на този специализиран подход – при какви случаи и диагнози основно се прилага? 

- В моята специалност той се използва най-вече при лечение на посттравматични и вродени деформации при дългите тръбести кости на хората. Така  също и при дегенеративните болести, при лечение на гръбначния стълб и големите стави. Изработват се специализирани полимерни хирургични водачи по модел на човешката кост от полимер. Те се поставят върху костите така, че когато лекаря работи със съответния инструмент прерязването на костите и сглобяването на отделните им части да стане както е планирано. В областта на ендопротезирането също се използват такива шаблони за по-точно напасване на ендопротезите или изкуствените стави с цел възстановяване центровете и осите на ротация на тези стави. И по-конкретно болестите, при които се прилагат тези технологии са деформации придобити след лошо зараснали счупвания при травми, също така болести, които са свързани с частична или пълна дегенерация на ставния хрущял – т.н. артроза, при която се променя биомеханиката на ставата например артроза на рaменна, тазобедрената става, колянна става. Състояния, при които пациентите са чакали прекалено дълго и съответно не са се оперирали навреме или се е стигнало до драматични усложнения свързани със загуба на кост около ставите, които утежняват хода на лечението и за лекаря това означава два или три пъти повече усилие и ангажимент отколкото, ако болеста се лекува навреме. При тези състояния целта е да се изгради нова структура, която да поеме и да фиксира имплантите здраво към останалата кост. След едно такова тежко износване най-добрите материали са кост, керамика и титанови сплави. Този подход намира приложение така също и при тумори, които са от костен или метастатичен произход като рак на гърдата или на простатата, които метастазират основно в костите на човека. В тези случаи деструкцията и разрушаването на костите е сериозно и с цел по-добро възстановяване и грижа за пациента, тази технология може да се приложи. Другото приложение е за пациенти с изключително високи изисквания към себе си, които искат в една напреднала възраст да упражняват различни видове спорт, за което е нужно достигане на пълния обем на движение в една става след операция. Това може да бъде всяка една става от човешкото тяло. Напоследък тази технология навлиза и в ставносъхраняващата хирургия, където комбинация от артроскопски или мини отворен метод може да помогне на пациента да запази собствената си става за по-дълго време.

- Успяхте ли да пренесете и релизирате наученото тук?

- С някои от моите колеги вече успешно прилагаме тази технология на практика. Ние сме лекари, работещи в болници от трето най-високо ниво. Разполагаме с принтер на родна територия, с който създаваме модели на увредените кости и обучаваме своите пациенти от биосъвместими полимери. Правим не само виртуална тренировка и планиране, но и тактилна такава, за да придобием все по-добра представа за това как да направим и как да протече самата операция. Не сме самонадеяни и преценяваме докъде е границата на реалната действителност. Имаме и съответните успехи, които се надяваме да се увеличават, като целта е все повече хора да имат възможността да получат подобна грижа в нашата родина. Прилагме тези методи при корекции на кости с остеотомии и при ендопротезиране и при вторично такова. Можем дори да се похвалим, че първата 6-степенна остеотомия на кост /прерязване на кост на шест места/ е направена в България със специално изработен за това имплант и хирургичен водач. Дизайнът на всички компоненти е 100 процента български, а производството е споделено в Германия и Швейцария, тъй като по онова време не разполагахме с такива машини на в България. Това се случи още в далечната 2012 г. и бяхме първите в света с толкова сложна остеотомия на подбедрица при младеж с диагноза остеогенезис имперфекта. Това беше изключително отборен проект, в който имах възможността да бъда част. От 2019 година до сега сме направили десетки операции, както ставно-съхраняващи така и ставно-заместващи. По този начин пациентите ни успяха да спестят много средства, които по принцип щяха да направят, ако бяха ползвали услугите на западни фирми, което неминуемо щеше да доведе и до напускането им на страната. Всичко това ни дава една голяма надежда, че групата ни работи на едно високо академично ниво, като това на много реномирани клиники по света с комплексна технология от най-висок клас, изградена от лекари, специалисти, инженери, сертифициран софтуер, отделения по образна диагностика и машини, някои от които, позиционирани в Германия.

- Ако трябва направите сравнителен анализ между България и Германия, Швейцария как би звучал той?

- Като цяло в България разполагаме с достатъчно болници и болнични легла, както и лекари специалисти. Но това, към което трябва да се насочат усилията е отлична организация на здравеопазването, работа по правила, спазване на установените стандарти, така както се прави в немскоговорящите страни, които се славят с правила и подреденост от 300 години и имат ясно установени традиции. Другото е увеличаването на здравната вноска и по-добро заплащане на медицинските дейности. Това ще спомогне за правилното използване на ресурсите, за по-голям контрол върху упражняваната дейност, повече специализации за младите колеги и старание от страна на пациентите за тяхното здраве, което е свързано с обучение на пациента и промоция на здравето. Това, което ми прави впечатление в родината е, че дори една отлично направена операция, може да бъде провалена в следоперативния период от гледна точна на рехабилитация, грийа за раните и пациента от страна на личен лекар или хирурга в поликлиниката. Шири се схаващането – „Щом аз не съм те оперирал да те гледа този който те е оперирал". Това може и да е така, но никой няма право да отказва лечение на пациента. Имал съм пациенти, които не са особено запознати с елементарната здравна култура. Това са предимно хора от отдалечени райони от областните градове, които споделят, че в малкия град или село няма на кого да разчитат и където личния лекар е всичко. Необходима е изрядна документация, за да може след изписване от болницата, личния лекар или другите лекари, които ще се грижат за пациента, да бъдат информирани какво се е случило досега и какво в последствие трябва да се направи, за да може този човек да се върне на работа, в обществото и да не тежи на данъчната, осигурителната и застрахователната система. Ако тази част от лечението се пропусне следват проблеми като несраствания, ограничени движения, инфекции и много други.

- Споменахте рехабилитация. Неглижира ли се тя и защо?

- Всички лекари я препоръчваме, но според моите наблюдения това не се случва така като го очакваме. В сравнително близко-далечното минало България имаше много силно развита система за постоперативна рехабилитация в различни градове на страната, които по времето на прехода малко или много западнаха, едни бяха приватизирани, а други станаха руини. Останаха ведомствени и няколко на НОИ, в които 80 процента от техниката е от социализма. И в Германия, и в Швейцария, и в Австрия има специални клиники, достигащи около 30 процента от клиниките за активно лечение, които работят с Националния осигурителен институт, частните застрахователи и тези на основаната по модела на Ото фон Бисмарк система за лечение на трудови злополуки. Но разликата е там, че те имат средства да съществуват /здравната осигуровка е минимум 400 Евро/ и където лечението е на принципа „Живот на всяка цена". След тежка операция всеки един пациент отива в тези заведения, като неговото постъпване е планирано още преди операцията. Системата, която касае ендопротезирането се казва rapid recovery или бързо възстановяване. В самия център знаят кой пациент, кога ще пристигне, с каква операция е и горе-долу на коя дата да го очакват. В документацията от изписването, е описано какво може и какво не бива да се прави. В нашата страна много от хората, нямат възможност да посещават частни рехабилитационни центрове понеже един процес при ортопедично болен е скъп, местата в държавните са ограничи, а пътеките – недофинансирани. И в крайна сметка много от оперираните пациенти се прибират вкъщи, където започват т.нар. самолечение и саморехабилитация, а това е не само бич за тях самите, но и за техните семейства. И в контекста на гореказаното от мен понякога човек наистина има нужда от помощ в първите две-три седмици след тежка операция, за да не му хипотрофират 

мускулите и да се възстанови движението. Всяка една рехабилитация има няколко елемента – не е само соматична или телесна, а и психологична. След тежка физическа травма, човек има и психическа травма, която понякога е свързана със страха от бъдещето. Затова би било добре в един такъв рехабилитационен център, да има и психолози, както е в нормалният свят, да не говорим, че там има и представител на църквата, за да могат тези  хора да се възстановяват и физически и психически и духовно. Т.е необходима е комплексна грижа и в крайна сметка всичко опира до финансиране. И ако в Западна Европа един пациент плаща здравна застраховка от минимум 400 евро всеки месец, в България средно се заплащат между 25-50 лв., а с тях не можем да очакваме да имаме здравна грижа, както е в развитите в западно-европейски страни.

- Какви практически решения виждате за нашата здравна система?

- Много е трудно да сравняваме нашата система с другите и да искаме да прилагаме техните решения. Част от тях са свързани с народопсихологията ни, но основното е контрола върху упражняване на медицинска дейност. Не може всяка една болница да упражнява свръхспециализирана медицинска дейност, за това трябва да се погрижат и застрахователите. Защото те са най-заинтересованата страна събраните пари за здравеопазване да отиват там, където трябва. Т.е. към онези, които го могат, така че грижата за хората да бъде на нивото, на което се очаква. Да го можеш е комплексен процес – от спешността, амбулаторията, образната и инвазивната диагностика през операционната и вътреболничната ранна рехабилитация и от мотивацията на заетите в процеса. Има много частни болници, в които този процес съществува, но само на хартия. Сертифициращият орган в България е Министерството на здравеопазването. В страните със сериозна система съществува и така нареченият ТЮВ или ИСО сертификати. Аз лично освен, че работех като лекар в Германия, бях координатор на центъра по ендопротезиране в болницата, в която работя и не мога да Ви опиша какви сериозни проверки се извършваха при одитиране на болницата. Нямаше нито една поставена става, която да е сложена без предоперативно планиране, съставяха се документи от няколко страници с подробни чертежи и схеми, полагаха се подписи, както от страна на лекаря, така и от страна на пациента, което гарантираше, че и двамата знаеха кой за какво е в болницата. У дома качеството на лечението е занижено поради недофинансиране на здравните услуги, а и контролът върху него също не е най-добрият, намесени са едни народопсихологични особенности. Например, тук на проверка при мен е идвал гинеколог от здравната каса в ролята на проверяващ ортопедична пътека. Не може гинеколог да проверява ортопед? Какво разбира той от тази хирургическа специалност? За съжаление се гледат документи дали има епикриза, декурсуз, дали графите са попълнени правилно, а какво пише вътре, не го интересува. Никой не обръща внимание на есенциалните неща – например с колко средства е на загуба болницата от една клинична пътека и защо една диагноза или заболяване на 100 000 жители в България е 30 пъти по-разпространено в сравнение със същия брой население в друга подобна на България страна и това е псевдодиагнозата с псевдооперацията или псевдолечението, продиктувани от недофинансирането на системата. Това влияе на качеството на системата, и когато касата се изчерпа, за по-тежките болести, които изискват повече средства, средства за тях няма. Държавата дава лимити на болниците, което е неправилен подход от страна на НЗОК според мен. Лимитът за мен е като онази обърната фуния на образованието – в България има конкурси за прием на студенти по медицина - влизат Х кандидати, от които всички излизат широки специалисти. А в чужбина пускат всеки, който иска, част от студентите в хода на обучението си не издържат и се отказват, заради контрола по време на следването, и накрая остават малко, но тесни специалисти. Затова лимит не трябва да има, а контрол върху упражняването на дейността и респективно върху разхода на средства, без да се издребнява. Пациентите сами отсяват къде са добрите лекари. Просто да се създават и стимулират онези центрове, които наистина ще свършат работата, за която са създадени. А всички онези малки болници и поликлиники да работят като практики и да бъдат достойно възнаградени. В Швеция има един страхотен модел. Там всички болници са държавни и държавата е пряко заинтересована за качеството на системата и опазването здравето на хората. Няма частни болници, но има частни кабинети. Всеки един хирург има право на частна дейност, която да упражнява в кабинет, но болниците са държавни, в които и той може да оперира, ако желае. Закупуването на материали става през структура в държавата, както е в Канада и други социални страни. Държавата определя какви материали ще се използват за лечението на гражданите. Някога в България имаше аптечно обединение, което закупуваше това за болниците. И мога да кажа, че по-онова време България имаше добро здравеопазване – имаше за всички. През 1984 година имаше училище в болницата, а днес го няма.