Параленият износ у нас е приблизително 14%

В схемата са лекари, аптеки, търговци и производители, казва Аделина Любенова

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Тази реакция не е спонтанна, а професионална позиция на практикуващите в аптеки фармацевти. Целта на кръглата маса, беше да събере различни гледни точки и да даде яснота затова какъв ще бъде резултатът от промяната, аргументи и факти, че безплатни няма да бъдат всички лекарства за високо кръвно, а най- евтините монолекарствени продукти за есенциална хипертония. Всички участващи изразиха мнение, че без лекарствени анализи, базирани на епидемиологични данни не е редно и дори е вредно да се правят промени. Още повече във време на политическа и парламентарна криза.

Нормативната база за последната година беше в непрекъснати идеи за реформи, на практика нищо не се случи, единствено очакването и напрежението бяха доминанта.

Тази идея за безплатни лекарства за най-разпространеното социално заболяване е популистка. Знаете ли, че тази форма на високо кръвно засяга най-малка част от кохортата болни– 17 %, при общо около 700 хил. От тях една малка част се лекуват с най-евтиното лекарство, какъв социален ефект ще има тази мярка? Ако МЗ иска да помогне на пациентите, трябва да промени нивото на реимбурсация към 50% или 75%. Най- много пациенти, около 2 млн. са с диагноза хипертония без застойна недостатъчност, те са 70 % от случаите. Друга мярка е да се махне ДДС на тези лекарства, това е държавна политика.

Ние имаме обективна представа какво е потреблението на лекарствата за всички видове хипертония, заплащани от НЗОК, но никой не е потърсил мнението ни. Освен това нито лекарите, нито Касата са готови с промените. Не само малките аптеки са против тази мярка, а всички, които не са вертикално интегрирани. Най-сериозно промяната ще се отрази на аптеките в малките населени места, където хората нямат средства те разчитат на Фонда и на вниманието в аптеката. Това касае всички области в страната. Този вид есенциална хипертония може да се профилактира и да се лекува най-успешно с комбинирани лекарства, които не са включени в мярката на МЗ и настояваме тя да не се въвежда от 1 януари 2017 г.

- Опасявате ли се, че пълното заплащане на тези медикаменти би могло да се отрази върху лечението на хората с други заболявания?

- Да, ние го доказахме с цифри и през лятото. Тази диагноза обхваща още 4-5 подкласа на хипертонията, които са много по-мащабни от 17%. Затова 100% реимбурсация на есенциалната хипертония е една отворена врата към останалите терапии, а може би и за други заболявания. Сега проблемът е, че се обещава, че лекарствата за високо кръвно стават безплатни, хората си мислят – че това, с което се лекуват, става безплатно, а то съвсем не е така. Защото безплатни по проекта, който е заложен от МЗ от 1 януари 2017 г., стават само монопродуктите и то най-евтините в съответната терапевтична група. Какво значи най-евтините? Тези лекарства, които струват от 2 лв. до 5 лв. Но какво струва на българския пазар като стока 2 лева? Дори един „Тик-так" струва 3,40 лв. А там има само захар. Дали с 2,60 лв. бихме могли да овладеем кръвното си налягане?

- Как според вас ще се отрази промяната на самите аптеки? Защо смятате, че това ще доведе до проблеми в снабдяването?

- Това е другата страна на нещата. На аптеките ще се отрази много негативно, защото те реално погледнато ще се сблъскат с недоволството на пациентите. Хората ще отидат в аптеките и ще кажат - По телевизията чух, че тези лекарства са безплатни, вие защо ми твърдите, че аз трябва да доплащам. МЗ помисли ли за фармацевта на гише. Тази емоция, този негатив, който отнася той за разочарованието на болния, за клиентската удовлетвореност. Освен това помисли ли как промяната ще се отрази на техния бизнес статус. Защото, от министерството знаят каква е стойността на таксата рецепта - 1,67 лв., а много често при тези диагнози са изписани 3 медикамента на една рецепта. На практика аптеките трябва да имат много сериозен бизнес план, финасово обезпечен и то не с продажбите на Rx продукти (с рецепта бел. р.) по Каса , за да могат да работят нормално. Аптеките, които работят с ОТС (без рецепта бел. р.) се спасяват, но не малко аптеки, които са разположени до болнични заведения са губещи, особено ако са независими. Те обслужват, основно по Каса, пенсионери или хора, които са с по- нисък социален статус. Калкулирайте 800 или 1600 рецепти по 1,67 лв. и ще разберете дали тази такса изплаща стойността на услугата и на лекарствата. Аптеките са частни, това все пак е бизнес. Това са техните средства. Те са заложили цялото си имущество, защото са еднолични търговци. Доста опасно е. На практика се прави социална политика на гърба на един бизнес, който е частен. Има начин да се излезе от тази патова ситуация и той е твърде разпознаваем и говорен през годините - това е да се въведе диференцирана ставка на ДДС на лекарствата и така цените ще станат още по-ниски и достъпни.

- 2016-а вече си отива, фармацевтичният пазар бележи отново ръст. Не изглежда ли неоснователно цялото това притеснение при това положение?

- Данните, които се цитират - 5-6% включват и паралелната търговия. Това са 5 Rx класа, които генерират 61% от ръста. Екстензивен ръст има при дългите вериги аптеки, тоест нарастването на броя обекти изпреварва ръста на средния оборот. ОТС класовете като пробитиоци, магнезиеви добавки, стави , главови паразити са в топ 5 на продаваните продукти. Това означава, че те формират над 70% от ръста, докато останалите класове са около 20%. Ето защо на аптечния пазар ръст тази година няма. Напротив, цифрата е отрицателна, ако се гледа реалният оборот, който не включва паралелната търговия.

- Какъв е размерът на паралелната търговия по ваши наблюдения?

- Всяка година бележи ръст. Тази година може би увеличението е от порядъка на 4-5% спрямо миналата година, но нямам точни данни.

- Тоест вече си говорим, че тази търговия заема 12-14% от общия пазар, така ли?

- Точно така. Това е факт, като само 8% от тях са реално остойностени и са от Rx продукти, останалите са през аптечен канал.

- Паралелната търговия само сред продуктите с рецепта ли се развива или и извън тях?

- Главно там, защото се прави една много сериозна диагностика от страна на участниците в тази паралелна търговия и те много добре знаят какво е търсенето и предлагането в ЕС. Не казвам, че тя е незаконна и някой трябва да я забрани, но, ако имаме национална сигурност или ако се грижим за опазването на общественото здраве, трябва много сериозно да се замислим дали тази паралелна търговия не трябва да бъде вкарана в определени рамки. Какво значи рамки - да се промени нормативната база и Законът за лекарствата в хуманната медицина да бъде редактиран така, че наистина да се защити националният интерес. Имаше такива опити преди години, за съжаление те бяха оспорени. Съответно в момента няма никакви ограничения, реекспорт се извършва законно и незаконно. Тоест липсва ни контрол, който да следи къде отива всяка една опаковка , която е обект на паралелен реекспорт. Ние единстени от ТЕ, преди години, говорихме за пътя на таблетката и за тази проследимост, но нищо не се случи. Направихме специална процедура по СУК, маркирахме опаковки, но това е крайно недостатъчно. Трябва да дойде инициативата от Министерство на здравеопазването, защото те са отговорния орган пред обществото.

- Тези промени, които се предлагат с последния проект за промени на Закона за лекарствата не са ли удачни?

- Не, те не са реалистични, не са приложими. Нормално ли е на сайта или на пощата на Изпълнителната агенция да пристигнат стотици фактури от аптеки и търговци на едро (ТЕ), с които да се установява кой къде е продавал. Трябва ли да се назначат отново много хора в Изпълнителната агенция по лекарствата, които да ги обобщават и проследяват? Тава ли е реформата? Паралелната търговия се основава на няколко ключови икономически хипотези - междудържавен ефект, чрез уеднаквяване на цените, национален ефект - чрез подобрена ценова конкуренция, директни ползи за пациента – по-добър достъп. У нас каква е политическата логика, защото не е ясно? Има много по-лесни начини от тези, които се предлагат от МЗ, като най-изпълнимият се нарича електронно здравеопазване, което между впрочем беше обещано от Петър Москов на 7 април, но не се реализира.

- Кой седи според вас зад паралелния реекспорт у нас - производители, търговци на едро, аптеки?

- Всички. Знаете ли защо аптеките се включват? Защото в момента те имат норма на печалба, която по никакъв начин не им позволява не само да инвестират в наличности, а и да оцеляват като бизнес. През нашия канал, а той е 25% от аптечния пазар, 75% от лекарствата се отпускат по Каса , от тях над 40% са 100% безплатни за хората. За тези рецепти аптеките получават 1,67лв., т.е лекарство за 1000 лв. носи хипотетичен приход от 1,67 за аптеката. Това справедлива лекарствена политика ли е? Когато преди години МЗ редуцира надценките и отстъпките, ние казахме - Не го правете, защото ще се намали портфолиото в аптеките и няма да има достатъчно запаси, ще затворят аптеките в малки населени места, защото хората нямат средства. Това се случи. Някой направи ли ревизия на тази поправка? Не!

- За надценките е ясно, но с колко се намалиха отстъпките междувременно?

- Отстъпките също се редуцираха сериозно. Колкото надценките, толкова и отстъпките в общи линии. Миналата година отново се промени Наредбата за ценообразуване и реимбурсиране на лекарствените продукти. Производителите бяха принудени да се договорят с НЗОК. Отстъпките, които се осигуряваха за пациентите сега се дават на Касата. В България пациентите поемат над 50% от лечението си, т.е. доплащат, а сме наясно, че по доходи сме в последните редици на европейските страни. Това справедлива политика ли е, социална ли е? Относителната тежест на съставните елементи на цените на лекарствата е следната: Производител – 69%; ТЕ- 2%; Аптека -12% ; ДДС -17%. Държавата трябва да знае ,че разходите за лекарства намаляват общите разходи за лечение. Българският фармацевтичен съюз години наред твърди, че, за да има качествена фармацевтична грижа е необходимо цените на лекарствата да бъдат фиксирани. Тази дума обаче е табу, като чуят фиксирани цени партийните структури бягат. Само, че в една Германия цените на лекарствата са фиксирани, в Италия – също. Защо в развитите общества са фиксирани цените на лекарствата, може би има резон. У нас фиксирани са цените на цигарите!

- При крайни фиксирани цени защо смятате, че ще бъде по-добре за независимите аптеки?

- Не, въобще не говорим за аптеките тук. Говорим за пациента. Той няма да бъде турист и няма да обикаля, търсейки най- изгодна цена, ако знае, че навсякъде цената е еднаква. Той ще отива в аптеката за консултация. Така се повишава нивото на услугата, гарантира се опазването на здравето.

- При един пазар като нашия, където е налична вертикална и хоризонтална интеграция, фиксирането на цените удачно ли е все пак?

- Тази интеграция е незаконна дефакто, защото е налице собственост на 300 аптеки от едно физичеко лице. Но както и да е, тя е налична в сектора. Сигурна съм, че дори и в тези аптеки фиксираните цени ще повишат нивото на обслужване.

- Можем ли да кажем кои са основните канали за паралелната дистрибуция. По-голяма част от лекарствата минават през аптеки или директно през дистрибутори?

- Аз нямам такава статистика, но предполагам, че са разпределени равномерно. Механизмът е много улеснен. Притежателите на разрешителни, тоест производителите са тези, които на базата на съответната заболеваемост заявяват количества. Те се разпределят между основните дистрибутори, в зависимост от техния пазарен дял. Търговците на едро, които имат фирми за паралелна търговия могат да изнесат навън без ограничение. Дистрибуторите, които нямат такъв канал, тоест нямат фирми за такава дейност, реално осигуряват аптеките и респективно регистрираните болни. Те са тези, които основно снабдяват системата. Но, ако има недобросъвестни фармацевти в аптеките или недобросъвестни болни има незаконна дейност. Тя се изразява по следния начин - минават мними пациенти или търговци през аптеките, носят рецепти, които не винаги са истински, ние вече го установихме. Изкупуват лекарствата, които са предвидени само за българския пазар и така реално лишават, нуждаещите се пациенти от лечение, защото опаковките са лимитирани. И от там се получава тази голяма дупка в снабдяването. Къде е контролът, къде е законът? Когато се въведе електронно здравеопазване, такъв проблем няма да има. В момента дали реекспорт става повече през един легитимен канал или през аптеките не мога да кажа. Може би IMS може да го каже много по-точно, защото имат специален модул, който проследява търговията в ЕС.

- С електронното здравеопазване ще спрем поне незаконния канал, въпросът е не трябва ли да има регулация в количествата и за законния?

- Да и затова казах, че ще трябва да има промяна в ЗЛПХМ. Трябва да има регистри. В момента в България няма регистри на пациентите, по заболявания и да са публични.

- Има ли промяна в портфолиото, което се изнася навън?

- Непрекъснато има промяна, защото цените непрекъснато се променят в Европа. Има едни, които са постоянни, има други, които всеки месец се сменят. Лично на нашата дейност и на дистрибуционния ни канал това се отразява много негативно. Трудно е защото ние сме преценили, че ще работим само на нашия пазар, купуваме от производителите, снабдяваме всички аптеки в страната, осигуряваме най-малко две доставки на ден, независимо от региона, разпределяме количествата в зависимост от търсенето в аптеките и ако има нелоялни клиенти всичко се обезмисля. Особено през тази година движението на реекспорни стоки по артикули стана още по-динамично. Ръстът на аптечен канал е фиксиран в 5 водещи Rx класа, които генерират 61% от него това са лекарства, при които пациентите не са толкова много, а в същото време са изключително скъпи. Това е едно голямо източване на касата. Тоест 64 масови АТС - 3 класове = 90% от Rx в опаковки.

- Ако говорим за източване на касата, това означава, че в играта са и лекарите, които са предписали рецептата?

- Естествено.

- А при какви диагнози се случва това?

- При ревматоиден артрит астма, при антикоагулантите.

- А в онкологията?

- В онкологията също – през болниците, но ние нямаме наблюдение толкова масово да се случва, колкото при ревматоидния артрит и астмата. Производителите се опитват, да правят мониторинг, ние също правим непрекъснати опити, но не се получава на 100% и пациентите остават без лечение.

- Може ли да кажем от обществените средства, които тази година ще отидат за лекарства по НЗОК, те ще бъдат около 1 млрд. , каква част са били и обект на паралелна търговия?

- Не малка. Аз цитирах вече - 90% от Rx в опаковки заемат три класа. Това са ревматоидният артрит, хепатит и онкология. Част от тях са обект и на реекспорт.

- В проекта за промени в ЗЛПХМ доста се говори за въвеждане на генеричното заместване. Смятате ли, че това би било удачна мярка за нашия пазар?

- Не му е дошло времето на генеричното заместване, още повече разписано по този начин в закона. Според мен трябва да има генерично предписване, ако политиката е прогенерична.

- Не е ли това по-драстичното?

- Да, обаче, представете си, пациентът въобще ще бъде като една разменна монета между фармацевта и лекаря. Защото лекарят избира съответната терапия, която отговаря на нивото на болесност на пациента, той преценява, негова отговорност е отивайки в аптеката, болният получава от фармацевта друга терапия, предлагат му се различни от рецептата лекарства, с друго търговско название. Какво ще си помисли болния, на кого да вярва? Пациентът губи доверието в системата, няма връзка между лекар и фармацевт. Фарамацевтите са най- компетентните и достъпни специалисти в тази област, те познават лекарствата и взаимодействията им най- добре, но това не е достатъчно за цялостната теарапия. Ето защо тази схема ще ги компрометира... на лице ще бъде един сериозен конфликт.

- Трудно ли е на търговците на едро в последно време?

- Да. Може би ние сме най-ощетените в цялата верига. Говоря съвсем отговорно, властимащите въобще не си дават сметка каква сериозна инвестиция е тази дейност и каква социална отговорност носим пред обществото. Ние сме и на входа и на изхода на системата на лекарстворазпространението. Длъжни сме да осигурим освен форкаст и съхранение на лекарства, да анализираме необходимите количества за лечение на преобладаващата болестност, да организираме разпространението им, да отговаряме на изискванията за качество и безопасност, да гарантираме като свързващо звено безотказност и "Стинг" АД от 12 години има система за управление на качеството. Догодина отбелязваме 25 години дистрибуция и можем да кажем, че тази дейност е най-важната във веригата, но далеч не е най-рентабилната. Тя обхваща много аспекти от сектора - това е комплекс от дейности. Като не само съхранението и логистиката, но и консултацията, обученията и продажбите на лекарствата. Добрата дистрибуторска практика изисква създаването на гъвкава информационна среда, която да трансферира цялата информация от производителите към аптеките и болниците. Тази услуга изисква огромни ресурси, а маржът, който получаваме е имагинерен. Той всяка година намалява, защото ситуацията в страната е несигурна , конкурентната среда е нелоялна и неетична, не се спазва закона. Питам с 0,5% може ли да се осигури дистрибуция, богата номенклатура от 18 000 артикула? Ето защо дистрибуторите са принудени да извършват и други дейности, за да могат да компенсират. Знаете ли ,че търговците на едро са тези, които дотират лекарствената системата. Те са тези, които предплащат лекарствата, в една голяма част, дават ги на отложено плащане на аптеките, т.е. на търговците на дребно и в същото време са отговорни за управлението на стоковите наличности в страната. За да има такива, за да няма вакум в търсенето на животоспасяващи и скъпоструващи лекарства, е необходима една доста сериозна финансова стабилност. Когато тя не е гарантирана, нещата са страшни. Да не забравяме и междуфирмената задлъжнялост, която от години, е като дежа вю.

- Какъв размер е достигнала тя вече?

- Доста сериозен. Институтът по пазарна икономика даде една много вярна цифра. Тази година е пораснала с процент и половина - два спрямо миналата. Така че, вървим нагоре и това е съвсем нормално за условията, в които работим. Влияят външни и вътрешни фактори, но най- сериозно се отразяват непрекъснатите промени на нормативно-правната база. При този нисък профит и тиражираната неперекъснато политика, че цените на лекарствата в България са високи, няма как да се развие нито дистрибуцията, нито аптечната система . Ще кажа само,че няма по-ниски цени на лекарствата в Европа от нашите. Дори експери от Световната банка го цитираха в доклада си. Българският пациент доплаща най- много, над 50% и това не е справедливо. В същото време бизнесът е в нищета - и търговците на дребно и на едро.

- От догодина се очаква да се въведе и електронен търг в болничната помощ, как гледате на това?

- Това е една светла, хубава идея. Светът е онлайн, клауд базиран, съвсем нормално е. Това ще изчисти до голяма степен документалните грешки и ще облекчи фирмите. Има търгове, които се бавят по 6 месеца сега. Няма да цитирам болници. Ние не участваме активно в този сегмент на пазара, защото там няма перспектива, болниците не се разплащат навреме. Ние инвестираме абсолютно всяка стотинка в аптечен пазар, участваме в търгове, където имаме възможност, да дадем най-ниска цена и да чакаме месеци плащането. В този сегмент критериите са два - най-ниска цена и остатъчен срок на годност над 6 месеца, наличност. И да имаш свободен финансовия ресурс да чакаш.

- Ще участвате ли в електронния търг?

- Ще участваме, да. Очаквам,че това ще даде съответната прозрачност. Но имам и опасения. Аз не знам какво ще стане, ако спечелят търговци на едро, които нямат съответния бекграунд, тоест не са достатъчно мощни, нямат транспортните средства и не могат до 24 часа да осигурят стоката. Защото единственото изискване е най-ниска цена. Твърдението за единна цена, както обяснява зам. -министър Бойко Пенков, аз не го разбирам. Защото единна цена означава във всички болници тя да бъде еднаква. Кой ще контролира този процес във всички болници, като цените непрекъснато се променят, търговете се провеждат по различно време, а софтуерно също има човешка намеса. Дали пак няма да се манипулира по един или друг начин, това са неизвестните.

- Ако все пак системата тръгне, какви очаквате да бъдат последствията върху пазара на едро? Това ще доведе ли до по-голямо консолидиране?

- Ще бъде напредък.Аз мисля, че само големите ще успеят, защото имат ресурс, екипи и т.н., а малките няма никакъв шанс, Например те нямат пълната номенклатура. Изчисленията също са недоизчистени, защото, доколкото знам те са на дефинирана дневна доза и така нататък, сложно е.

- Това ще доведе ли до отпадането на някои опаковки от предлагане? От милиграми, количество?

- Да, ще доведе определено.

- А това би ли затруднило и оскъпило самия лечебен процес?

- Моето мнение е следното- трябва да бягаме от най-евтиното лечение, защото това не е ефикасно лечение и разходите стават по-големи. Има фармакологични анализи, които с факти показват правилните ходове. В ЕС това е дългогодишна практика, а у нас няма политическа воля да се въведат. Не сме видяли анализ дали въведените реформи досега са дали резултат, дали контролът на цените е ефективен. Разходите за лекарства ще нарастват, а средствата?

- Няма ли точно това да направим с електронния търг?

- Затова аз казах, че този критерий, който е заложен в момента - най-ниска цена, не е най-работещият. И е крайно време нашата държава да отдели ресурс, да помисли за адекватно, ефикасно и контролирано здравеопазване. Да направи стратегия, която е реалистична и въведе оценка на терапия, а не да се фокусира върху единичните цени на лекарствата, да има проследимост и прозрачност. Защото може да ги лекуваме с най-евтините лекарства, но те не са най- ефективните, ефикасните и безопасните и това може да го каже всеки, завършил фармация. Политиката „най-ниска цена" води до оскъпяване на практика на процеса.

- Кой е най-удачният модел за промяна на финансирането на системата?

- Това е също една голяма тема, дискутирана през годините. Крайно време е да има частни фондове, освен НЗОК, които да се включат активно в развитието на системата. Конкуренцията също ще даде положителен резултат. Давам за пример Германската ситема или Хонландската. Основен проблем на нашата система е, че здравният статус на средно статистическия българин не е финансово подплатен. Средната работна заплата е ниска, а в същото време голяма част от хората са безработни, живеят под екзистенц минимума. Те са на възраст 30- 55 години, болни и не се осигуряват. Няма да излезнем от тази патова ситуация, ако социалното министерство, МОН, МЗ и Министерството на спорта не се обединят около един проект - първо да се повиши здравната култура на населението, да се въведе цялостна образователна здравна програма още от гимназиалните курсове. Да се изиска от работодателските организации, като се мотивират, да провеждат задължителни профилактични прегледи. Да се осигури за децата до 3 г. и пенсионерите, с повече от две заболявания, безплатно лечение. Има толкова много обществени и професионални организации в България, които трябва да бъдат събрани, обединени от общата цел –опазване на здравето на нацията. Не е редно от „Чичко Гугъл" да се лекуваме, самолечението е вредно, води до полипрагмазия . За съжаление социалната и здравната ни политика засяга само определени социални слоеве. МЗ няма програми за профилактика, няма стартирани европейски проекти за социално значими заболявания, а такива има в ЕС . Това са насоки, които не изискват много средства, а работещи практики в много държави.