Анализ

Защо 100% реимбурсация на есенциалната хипертония е популистки ход

08-12-2016 08:49
Тази мярка ще затрудни аптеките и ще изкриви статистиката, казва маг. фармацевт Константин КачулевЗащо 100% реимбурсация на есенциалната хипертония е популистки ход
Clinica.bg

press@clinica.bg
Реимбурсирането на 100% на лекарствата за есенциална хипертония от 1 януари догодина разбуни духовете сред търговците на едро и фармацевтите. Какви са опасенията им от промяната, защо ефектът й може да се окаже негативен вместо позитивен, попитахме маг.фармацевт Константин Качулев. Той е председател на Регионална фармацевтична колегия – Благоевград и на сдружение "Експерти за просперитет на гражданското общество" и експерт по лекарствена безопасност.
Според информация на Световната здравна организация (СЗО) есенциалната хипертония е повишено кръвно налягане, с неизяснен произход при 95% от първоначално регистрираните случаи, при което систоличното кръвно налягане е равно на или е повече от 140 mmHg и/или диастоличното е равно на или е повече от 90 mmHg. Един на всеки петима възрастни в световен мащаб имат повишено кръвно налягане. Усложненията от хипертонията или така наречените свързани сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) довеждат до смъртта на 9.4 млн. човека всяка година. Общо ССЗ са убиец номер едно в света - 17.5 млн. човека през 2012 г. или 31 % от всички починали. Образно казано една нация като българската изчезва всяка година и причина за това е есенциалната хипертония.

Как може да се овладее това състояние? Пак според СЗО първичната профилактика на есенциалната хипертония включва: 1. диета, 2. ограничаване употребата на алкохол, 3. физическа активност, 4. спиране на тютюнопушенето и 5. управление на стреса. Точно затова бяха похвалени някои мерки на настоящето правителство и предишното, водено от същата политическа партия, а именно - въвеждането на данък вредни храни, въвеждането на ефективна забрана на тютюнопушенето на обществени места, увеличаване на акцизите на цигари и алкохол и не на последно място изграждането на десетки спортни съоръжения чрез усвояването на пари от Европа. До тук добре, но, когато дойде моментът за приложение на тези мерки виждаме, че данък вредни храни до сега е неприложим; забраната за тютюнопушене въведена през 2012 г. масово не се спазва; акцизите събирани от продажбата на алкохол и цигари така и не изпълняват част от своята функция, а именно профилактика и превенция на здравето; и накрая, в много от случаите тоталното разминаване между идея за спортно съоръжение и изпълнението на проекта. И след като успяваме да се провалим в първичната профилактика на собственото си здраве посягаме към най-лесното - медикаментите.

Имат ли особености различните лекарства? Какви са фармацевтичните форми, които се предлагат на аптечния пазар? Таблетки, капсули, обвити таблетки, ородиспергиращи таблетки, таблетки с изменено освобождаване, таблетки със забавено освобождаване, сублингвален спрей, инжекционни форми. Те са най-разнообразни и зависят от нуждите на всеки пациент. Интерес представляват екстемпоралните форми (или тези, които се приготвят в аптеката), които при липса на аптечния пазара на продукти с определени активни субстанции, могат да удовлетворят нуждите на пациентите. Но в България липсва реимбурсация на такива лекарства. Те обаче са все по нужни особено в контекста на все по-модерното и необходимо индивидуализиране на терапията. При работа с готови лекарствени форми не може да се постигне 100 % индивидуализиране на терапията, затова производителите предлагат различни дози от готовите лекарствени форми, което увеличава цената на продуктите. Така, ако за пациент в зависимост от пол, възраст, тегло и т.н е нужно лекарство с доза 8.7 мг 3 пъти на ден (26.1 мг/ден), а на пазара са налични форми от 5 мг и от 10 мг, то оптимална терапия може да се постигне, ако пациента взима два пъти на ден по 10 мг и един път 5 мг (общо 25 мг/ден). В този случай имаме 3 конфликта с правилната фармакотерапия - 1/пациента е перманентно субдозиран (всеки ден приема по-малко от колкото му е нужно), 2/един път на ден взима много ниска доза, което дори и симптоматично не повлиява проблема (спира се лечението), 3/два пъти на ден взима по-висока доза от оптималната еднократна, което може да доведе до обратния на състоянието симптом (ако лекуваме високо кръвно налягане, може налягането да падне значително и да предизвика хипотония, което може да се превърне и в спешно състояние), а освен това повишената еднократна доза, приемана за продължителен период от време води до повишаване на риска от получаване на допълнителни нежелани лекарствени реакции.

Ако проследим жизнения цикъл на лекарството, може да открием преките връзки, между качество, цена, рентабилност, риск и т.н. Активните фармацевтични субстанции (АФС) или активното вещество в дадено лекарство, трябва да отговарят на фармакопейните изисквания преди да бъдат включени в определен готов лекарствен продукт. Начинът на получаване определено се свежда до 2-3 рецепти (много често един път на получаване е оптимален), последван от методи на очистване на АФС до нива заложени във Фармакопеята (Книгата, която съдържа насоки за идентифициране на състава на лекарства, и публикува от органите на правителство, медицинската или фармацевтична общност). Процесите при различните химически производители са различни (различен по брой процеси, подсигуреност с оборудване, възможности на помещенията). Това е ноу-хауто на всеки производител. Принципите на Добра производствена практика (GMP) тепърва започват да се внедряват в някои азиатски мощности. Липсата на GMP води до понижено качество и/или качество на долна граница според Фармакопеята. Това е предпоставка и за наличие на допълнителни странични вещества, които при кумулиране в организма оказват вредно въздействие. Персонала, който работи в големите химически заводи на Изток (предимно Азия), често се нуждае от допълнително обучение и квалификация. Наличието на такъв персонал, води до чести грешки в производствения процес и респективно влошаване на качеството на получавания продукт. Обратното е на Запад - при еднакви други условия, висококвалифицирания персонал е значително по-скъп. Всичко това предпоставя разликите в цените, които предлагат различните производители. Инвестициите, които са направени са различни в зависимост от % чистота на АФС, които се целят 91-99.9%. Процесите на всеки производител също са различни. Липсата на GMP предпоставя наличието на много ниски цени на АФС. Наличието на евтини спомагателни производства, които поемат всички дейности различни от химическото производство на АФС също определя ниските цени. Много често производителите са от Източна Азия, което намалява разходите за труд и корпоративните разходи, поради благоприятните икономически условия за бизнеса осигурен от правителствата на тези страни. Обратното е на Запад.

В жизнения цикъл на лекарството важно място заемат клиничните проучвания. Обикновено се преминава през множество клинични проучвания, които определят терапевтичната доза, ефективността, безопасността и ефикасността на лекарството. Тези проучвания обаче са ресурсоемки. Разходите по внедряването на иновативен продукт могат да достигнат до 1 млрд. $. Възвръщаемостта е в рамките до 5-8 години (защото тогава изтича патента и генеричните компания могат да започнат производството на генерични копия на продукта), което определя и високата цена преди изтичането на патента на иновативния продукт. Разходите за наука при генеричните производители често се свеждат до определяне на бионаличността и биоеквивалентността (фаза 1) и до направата на нови или подобрени технологични форми, които също се патентоват с цел уникалност на пазара. Обикновено клиничните проучвания са свързани с наемане на висококвалифициран персонал, който е наличен в добре развитите общества. Това определя и високите разходи за труд. Но тези проучвания единствено доказват целесъобразността на лекарството - ефект, безопасност. Изключително важна остава оценката риск/полза. Обикновено оценката риск/полза се прави в контекста на безопасността на лекарствата, след като вече е бил доказан желания ефект. Това се постига чрез кумулиране на информация относно безопасността и съотношението на сериозни и несериозни нежелани лекарствени реакции. Всеки производител е длъжен дори след излизане на продукта на пазара да събира информация за тези реакции. Разходите по тези дейности обикновено са включени в цената. В България липсва оценка на здравната технология (ОЗТ), която да отчита всички фактори споменати по-горе, и която да заема основна позиция в оценката полза/риск за група пациенти, камо ли за единични пациенти. Практиката на ОЗТ беше въведена през 2015 г. и все още липсва реалния резултат от това законодателно изискване. Притеснително е, че изключително рядко се правят оценки на полипрагмазийната употреба на няколко лекарства за едно състояние, понякога в комбинация с още лекарства за съпътстващи заболявания, като хипо- и хипертиреоидизъм, диабет тип 2, онко заболявания и т.н. Рисковете за здравето при тези пациенти понякога надвишават ползите. Често липсва адекватна фармацевтична консултация, която не е предвидена да бъде платена от НЗОК при реимбурсиране на 100 % на лекарствата отпускани за състояния като есенциална хипертония.

Реалностите в България по отношение на реимбурсацията на лекарства за есенциална хипертония и ССЗ свързани с усложнения на хипертонията (по МКБ I10, I11.0, I11.9, I13.0, I13.1 и I13.2 за 2015 г) са следните:

- за есенциална /първична/ хипертония /МКБ I10/ за 192 936 брой здравно осигурени лица (ЗОЛ), НЗОК е заплатила 9 700 300лв;

- за хипертонична болест на сърцето /МКБ I11.0 и I11.9/ за 878 275 брой ЗОЛ, НЗОК е заплатила 45 954 668лв;

- съчетание на хипертонично сърце с хипертоничен бъбрек/МКБ I13.0, I13.1, I13.2/ за 3317 брой ЗОЛ, НЗОК е заплатила 189 852лв.

Оттук следва, че при есенциална хипертония броят на заболелите е значително по-малък от тези с диагноза хипертонична болест на сърцето. Сумата, която НЗОК е заплатила за диагноза хипертонична болест на сърцето е около 5 пъти по-голяма от тази, изплатена за есенциална хипертония. Ако се въведе 100 % реимбурсиране на 4-то ниво, НЗОК ще заплаща най-ниската стойност на най-ниския клас кардиоселективни бета блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори, сартани. За съвременните нови молекули при това групиране ЗОЛ ще доплаща една не малка част от стойността на лекарствения продукт. Друг е въпросът, че комбинациите от лекарства няма да бъдат реимбурсирани по този начин. Освен това, НЗОК никъде не отчита предимствата на едни лекарства пред други по отношение на всички онези елементи изброени по-горе в този анализ. Никога и никъде не е мислено в посока въвеждане на реимбурсация на екстемпорално приготвени лекарства, които най-силно се приближават до индивидуалните нужди на пациентите.

Фармацевтите, като експерти по лекарствата и отпускането имат като договорни партньори на НЗОК притеснения и по следните въпроси: В Приложение 1 на ПЛС едни и същи лекарствени продукти ще имат различен процент на реимбурсиране за различните заболявания (МКБ кодове). Дали информационната система на НЗОК е пригодена за обработване на този вид информация? Дали при това разделяне нивото на реимбурсиране на хипертонията, няма да настъпи прекодиране на пациентите, за да получат 100% реимбурсиране на терапията? Както се случи когато НЗОК заплащаше инсулини само при диагноза инсулинозависим диабет, една част от пациентите се прекодираха от неинсулинозависим диабет в инсулинозависим, за да им бъде назначена терапия – инсулин. И обратно при навлизане на новата модерна инкретин базирана терапия за лечение на неинсулинозависим захарен диабет се наблюдава процес на прекодиране от инсулинозависим в неинсулинозависим диабет.

Не на последно място следва да се отбележи, че при промяна на нивото на реимбурсиране на 100 % на тази група лекарствени продукти, аптеката няма право да начислява надценка върху цената на търговец на едро. За дейността си при обработването на такъв вид рецептурна бланка аптеката има право да получи за брой рецепта стойност от 2 лв. с включен ДДС (1.67 лв. без ДДС). В настоящия момент за една значителна част от дейността (около 65 %) при скъпоструващи лекарствени продукти аптеката няма право да начислява надценка, а получава именно това възнаграждение от 1.67 лв. на обработена рецептурна бланка. Това изключително много ще затрудни аптеките от малките населени места, чиито основен доход се формира от работата с рецепти по НЗОК. Зад тези лекарства стои огромна сума пари заключена от собствениците на аптеки, които могат да предпочетат да не изпълняват социалната роля, която повече отива на държавата.

Притеснителен остава факта, че при реална промяна на надценката в аптеката до 0 % (при 100 % реимбурсираните), държавата все пак продължава да взима своята "надценка" от 20 % под формата на ДДС. И то при красноречивия доклад на Световната банка от миналата година казващ, че е нужна промяна в ДДС на лекарствата в посока надолу.

Именно затова инициативен комитет от фармацевти оцени мерките на МЗ за въвеждане на 100 % реимбурсация на лекарствата за есенциална хипертония като популистки, защото те не решават здравословния проблем на болния, а напротив създават допълнителни социални.


Касата преполови парите за онколекарства

Касата преполови парите за онколекарства

За първите 4 месеца на годината фондът е платил 418 млн., затова компаниите ще настояват за допълнителни средства за медикаменти от 100 млн.
Обновяват фарма ръководството по пневмология

Обновяват фарма ръководството по пневмология

Актуализира се правната регламентация на терапевтичния подход при лечение на туберкулоза и белодробна болест, причинена от нетуберкулозни микобактерии
Още месец без износ на инсулин

Още месец без износ на инсулин

Здравният министър д-р Галя Кондева удължава срока на заповедта до 16 юни, съобщиха от МЗ

Обжалват указанията за медицински храни

Обжалват указанията за медицински храни

Националната мрежа за децата иска отмяната и пренаписването им, защото смята, че има дискриминативни текстове, които ще лишат пациентите от безплатната помощ
НЗОК с инструкции за безплатната терапия за редки болести

НЗОК с инструкции за безплатната терапия за редки болести

Пациентите над 18 години ще могат да продължат да я получават срещу сключването на договор, гласят правилата

Болницата в Бургас не е издала е-рецепта

Болницата в Бургас не е издала е-рецепта

Вижда се, че пациентът не може да си получи лекарствата, а аптеката, ако ги отпусне, ще направи нарушение, казва Димитър Маринов
„Сърце и мозък

„Сърце и мозък" с рецепта само за една аптека

Предписанието за лекарства не могло да бъде открито в друг обект в центъра на Бургас
Премиерът отмени

Премиерът отмени "Мама и аз"

Ако докладът за това не бъде депозиран днес от министъра на здравеопазването, Главчев ще предложи на президента Галя Кондева да бъде сменена
Увеличиха бюджета на МЗ с 57 млн.

Увеличиха бюджета на МЗ с 57 млн.

С част от средствата ще се купят двата хеликоптера за ХЕМС и ще се надгради мобилното приложение за е-рецептите
Обновяват фарма ръководството по онкология

Обновяват фарма ръководството по онкология

Промените предвиждат актуализация и коригиране на дозовите режими и индикации за приложение на лекарства, както и включването на нови, които предстои да получат реимбурсация
1 2 3 4 5 ... 152 »
Видео преглед

По следите на здрaвната реформа с clinica.bg

СПРАВОЧНИК
Според вас в страната има ли нужда от още болници за активно лечение?

Май 2024 Предишен Следващ