Интервю

Отговорността се увеличава с отпускане на мерките

11-05-2020 06:00
Лили
Лили
Войнова
voinova.lili@gmail.com
Отговорността се увеличава с отпускане на меркитеАко хората не разберат, че живеем в нова нормалност, няма как да се получи нещо позитивно, казва д-р Симидчиев
Коронавирусът продължава да е в центъра на общественото полезрение. Въпреки опитите да се намалят налаганите органичения, той дирижира ежедневието ни и перспективите като че ли не са много добри. Как ще се отрази разхлабването на мерките върху разпространението на КОВИД-19, ще се промени ли начинът ни на живот или скоро ще се върнем към старите си навици, попитахме д-р Александър Симидчиев. Той е пулмолог, началник на функционалното отделение към Медицинския институт на МВР.
- Д-р Симидчиев, продължавате ли да се срещате и какво обсъждате в Медицинския съвет?

 

- Обявихме, че Медицинският съвет става неформална структура, за да няма противопоставяне с други официализирани структури, но продължаваме да се срещаме виртуално. Веднъж седмично излиза и резултатът от това, което правим - един сборник от насоки, български и преводни, които съветват как да се работи в условията на инфекция с КОВИД-19. Става въпрос за терапевтични и диагностични препоръки в различните области на медицината както за доболничната помощ, така и в специализираната извънболнична и в болничната помощ. Разделите, които са вътре, много лесно се навигират и може да се стигне до подходящата информация, която човек търси, а също и когато един колега реши да стигне до нея.
- Препоръчвате ли нови неща за диагностика и лечение на КОВИД-19?

- Вече започва да се стабилизира информацията, защото в началото имаше големи диаметрално противоположни лашкания в много области, свързани с вируса – от „Осанна" до „Разпни го", буквално. Сега има повече информация и в резултат на това се вижда коя е надеждна и не се променя в хода на времето и коя е все още е под съмнение. Ясно е, че вирусът е от групата на коронавирусите, но той има някои особености, които го правят различен. Има малки разлики във вируса, които водят до големи различия в протичането на епидемиологичния процес и клиничната изява на болестта в индивидуален план. Събирайки такива данни, започват да излизат насоките. Например, в областта на изследванията те показват, кои тестове трябва да се правят и кога. Това, което и при нас стана ясно в последно време на базата на случаите със загиналите колеги е, че един тест може да бъде негативен, но това не значи непременно, че вирусът го няма. Той просто се е преместил на друго място - нещо, което вече е ясно. Буквално преди два дни беше публикувана една статия в JAMA, която показва различните тестове кога се позитивират, колко дълго време са положителни и каква е вероятността да се диагностицира вирусът или съответно имунната система. И от тази публикация се разбра, че горните дихателни пътища са важни малко след заразяването, преди появата на симптомите и около една седмица след това. След което вирусът много често може да изчезне от тях, но да остане в организма в долните дихателни пътища, където може да бъде изваден с друг тип изследвания. Подобни данни ни показват как трябва да върви стратегията за тестването. Тя трябва да бъде базирана на конкретиката на дадения пациент и да включва всички възможни диагностични подходи. Един пациент, който е негативен по отношение на вируса в горни дихателни пътища, но все още има ренгенови изменения в самия бял дроб, би трябвало да се обследва малко по-детайлно с нещо, което е по-инвазвно.

- Имате предвид с бронхоскопия?

- Да, с бронхоскопия. Може да бъде вкарана и извадена малко течност – нарича се бронхоалвеоларен лаваж и оттам да се търси вируса, където е вероятно да се намери. Така че има какво да се прави в областта и натрупването на повече информация започва да дава надеждни, повтарящи се успешни подходи в диагностицилането и в справянето с вируса. Защото това, което също става ясно е, че вирусът се държи повече като причинител на васкулит, на изменения в кръвоносните съдове, най-вече в белия дроб, но и не само там, поради което основна част от поддържащото лечение става първо да се внимава за усложнения, свързани с кръвоносните съдове, най-често тромбози. И второ, когато се прави профлактика, да става с достатъчна доза от медикаменти, защото първоначалните опити с профилактични дози дадоха противоречиви резултати и някои откровено не успяха да предотвратят тромбози. Затова вече се включват малко по-високи дози антикуаголанти, които са в терапевтичния спектър. Пак казвам – знаем твърде малко за вируса, учим се в крачка, експерти няма, защото всички имат не повече от 6 месеца практика с вируса. Така че се учим заедно.

- Говори се за мутаци във вируса, твърди се, че този в Европа е по-тежък от първия в Китай. Потвърдени ли са тези даанни?

- Досега има около 16 000 различни варианта на вируса, но част от тях не са точно мутации. Те са свързани с това, че се вижда през какви организми е минал, тъй като съдържа част от генетичен материал от различните промени. Ясно е, че този вирус е подобен на всички останали т. нар. позитивни РНК-вируси. Той е характрен и със своята изменчевост. Това, което подозирам, че ще се случи е, че чисто еволюционно този вирус ще се адаптира към нашата имунна система в по-голяма степен, с което тежестта на заболяването ще стане по-малка, но за сметка на това ще стане по-хронично, защото целта на вируса е да се размножава, да върви напред, да дава поколение. А ако е твърде тежък като заболяване и предизвиква висок процент смъртност, ще се прилагат много по-активни мерки за ограничаването му и може да изчезне. Така че в интерес на самия вирус е заболяването да протича по-леко. Затова смятам, че това ще се случи с течение на времето и хората, които го карат по-леко, ще имат възможността да заразяват други хора в по-голяма стерен от тези, които го карат по-тежко и са изолирани. В резултат на което вирусните варианти, които водят до по-леко заболяване, ще се разпространяват повече сред обществеността, а оттам ще се стигне до адаптиране между вируса и популацията на хората. Аз като цяло съм оптимист за това, въпреки че сега има съобщения, че вирусът дава усложнения, накои от които са доста трайни. А и смъртността от този вирус в момента, от това, което имаме като диагностицирани болни, е относително по-висока от други подобни респираторни инфекции.

- Във ВМА вече започнаха да вливат кръвна плазма от преболедували на пациенти с КОВИД-19. Засега случаите са малко и вероятно не могат да се направят заключения, но какво показва опитът на света за този метод?

- Това е метод, който е описан преди 100-тина години, той не е нов. Хубавото в случая е, че хората развиват виноки нива на антитела. Това, което не е 100% изяснено, е в каква степен те са неутрализиращи антитела, т. е. в каква степен могат да доведат до неутрализиране на вируса. Първоначалните опити с хиперимунната плазма са позитивни и дори по-тежки пациенти се оправят бързо. Проблемът е, че е много трудно да се направи клинично проучване, в което да се докаже ефектът, защото не можем да имаме контролна група. Няма как да вливаме на здрави хора банки с плазма от неболедували. А в медицината е важно да имаме контролна група, за да можем да кажем какъв е ефектът. Представете си един човек, който се е разболял от настинка, боледува 7 дни и му минава. Друг се разболява, пие светена вода и се излекува за 7 дни. Въпросът е, светената вода ли го е излекувала или болестта протича по този начин? Когато няма контролна група е много трудно да се прецени дали лечението е това, което дава ефект или просто ходът на болестта е такъв. Затова аз лично подозирам, че ще трябва доста интересни и различни методи да се разработят за доказване на ефекта. Включително и с използването на дигитални технологии за проследяване на хората преди вливането, по време и след него, като се отчитат множество параметри, за да се види при един такъв пациент с такава харектеристика какво се случва. Има възможност това да се направи, има такива мониторни технологични решения, включително и в България, които позволяват да се проследява пациентът преди, по време и след вливането – какъв му е пулсът, какво му е дишането, каква му е температурата и т. н. Така че това ще стане възможно и така, както този вирус го идентифицирахме в рамките на един месец, след като се появи, защото реално геномът му беше секвениран в рамките на един месец – до края на януари, така подозирам, че и лечебните подходи ще могат да бъдат технологизирани, за да се събере по-бърза и по-надеждна информация, която да ни покаже кои методи работят по-добре. Засега знаем, че тези първоначални опити с препаратите, които бяха противопаразитни, антималарийни, имаше и позитивни, и негативни мнения, но за момента все още оставаме на варианта, че нямаме доказано лечение в световен мащаб. Единственото, което има при малко едноцентрово рандомизирано контролирано проучване в американска фармацевтична компания е един медикамент, който е дал позитивен резултат.

- Антибиотиците безпомощни ли са при лечението на двустранната бронхопневмония, която се получава вследствие на заразата с коронавируса?

- Да, защото те се използват за лечение на бактериални инфекции, а тук основният проблем е вирусна пневмония. И дори не винаги бих я нарекъл точно пневмония. Ние често слагаме едни етикетчета на дадено състояние, без същността му да съответства на тях. Наричаме измененията в белия дроб пневмония, а то по-често е васкулит, т. е. възпаление на кръвоносните съдове, а не на алвеолите. Структурата, която е подложена на болестен процес, е различна и поради тази причина лечението със стандартните методи, насочени към друга структура, е толкова ефикасно. И затова т. нар. остър респираторен дистрес синдром, който пак едва ли е точно това, вероятно е свързан с кръвоснабдяването на органа и със тромбозиране или запушване на кръвоносните съдове, на практика е нещото, което води до част от болестните промени. Това най-добре се вижда на скенер, защото измененията при коронавируса не следват анатомичните структури на белия дроб, които са от страна на бронхите, а са много по-разпръснати и често са двустранни. Те приличат по-скоро на васкулит, т. е. на нещо, което се разпространява в кръвоносната система.

- Затова ли се приема, че хората с хипертония са едни от най-рисковите групи?

- Това е една от възможностите. Но пак казвам – твърде малко е надеждната информация. Знаем, че тези хора с хипертония и диабет са с повишен риск, но това, което не е ясно, е защо. Има няколко хипотези. Едната е свързана с самото заболяване, друга е свързана с лечението на инфекцията, трета с това, че всяка болест променя вътрешната среда на нашия организъм, а в него има нещо, което се нарича микробиом. Това са бактериалните клетки, които живеят в нас нормално и когато човек боледува, те се променят по вид популации, т. е. различните бактерии имат различно съотношение помежду си. И това също не е ясно дали не допринася за тежестта на заболяването. Не сме разбрали дали не само вирусът е виновен, а цялостното взаимодействие. Ние, като жив организъм, сме един микрокосмос. Представляваме група от клетки, около половината от които са си наши собствени, с наша генетична информация. А около 45% са клетки с чужда генетична информация, т. нар. микробиом. Но той взаимодейства и е балансиран с нас, и ако се дебалансира по някаква причина, това, което се случва, е че започваме да боледуваме. Същото се получава, когато взимаме антибиотици и получаваме диария, защото се нарушава микробиома в червата, а не защото лекарството предизвиква диария. Възможно е нещо такова да се случва и тук, поне това е една от хипотезите.

- Грипните вируси изчезват през лятото, има ли обяснение защо този се появява и на места, където е топло?

- Едно от обясненията е, че това е нов вирус, който от 6 месеца е прескочил от животните към имунитета на човека и популацията на цялото земно кълбо не е запозната с него. Нашите имунни системи са девствени по отношение на този вирус. И дори той да е с по-малка вирулентнос, а той не е, доста е заразен, нашата имунна система за пръв път се среща с него и реагира доста бурно. Дори в държави, където при други равни условия през лятото хората започват да се хранят с повече плодове и зеленчуци и имунитетът се покачва през летните месеци, а температурите правят концентрацията на вируса по-ниска заради облъчването с ултравиолетова светлина от слънцето, ситуацията не се подобрява, защото вирусът е нов. Това, според мен, е едно от обясненията.

- Колко време е необходимо за изграждането на групов имунитет?

- Зависи от т. нар. репродуктивно число, което за този вирус се счита че е около 3, т. е. един болен заразява трима, но когато се приложат мерки, които ограничават вируса да се пренася от човек на човек, това репродуктивно число спада. Скоростта, с която ще се развие груповият имунитет, е право пропорционална на скоростта, с която вирусът се разпространява. Ако тя се ограничи, се получава по-бавно развитие на груповия имунитет.

- С ограниченията само време ли печелим?

- Печелим време, опознаваме вируса в контролирани условия, защото когато той се развива бавно в популацията, ние можем да видим какво се случва. Печелим време за намиране на медикамент, на ваксина. Печели се време, в което информацията става все повече и по-ефективна.

- Навреме ли започнахме да разхлабваме мерките и това добър знак ли е?

- Това е добър знак по отношение на икономиката, но ако се прехвърли отговорността за спазване на физическа дистанция и лична хигиена на отделния човек. Ако не се прехвърли ефективно и хората не разберат, че живеем в нова нормалност, няма как да се получи нещо позитивно. Ако всички се върнат на това, което беше преди появата на вируса, няма да има добри резултати. Епидемията ще продължи, ще се усили, ще има повече случаи. Това, което трябва да стане, е с разхлабване на мерките отговорността от централен орган като Щаба, който да казва на хората какво могат и какво не могат да правят, да се прехвърли към самите хора, които трябва да знаят как да се държат. Да бъдат със съзнанието, че ние всики защитаваме обществото ни като такова. Наша е отговорността да не си разболяваме обществото. Например, ако имаме възможност да седнем на пейка сами, да го направим, но ако на нея вече има човек, е по-добре да се откажем и да потърсим друга. Да не се събираме в едно място повече хора или да го направим там, където сме сигурни, че няма инфектирани. Само че това не може да стане, защото този вирус в доста продължителен период протича безсимптомно при значителна част от хората, поне около 20%.

- Започна по-сериозно тестване на населението. За какво ще помогне това?

- Аз съм голям привърженик на наличието на данни, така че всяко нещо, което генерира данни за вируса и неговото разпространение, е супер полезно. Въпросът обаче е след това какво ще се прави с тези данни. Те трябва да се събират на едно място, за да се взимат мотивирани решения с най-голяма достоверност. Ако имаме малко данни или са разпокъсани между различни институции, не може да се направи това, което трябва –да правим изводи на базата на максимум информация.

- Каква е прогнозата ви, колко време ще продължи това чудо и ще се справим ли?

- Със сигурност ще се справим, този вирус няма да ликвидира човечеството. Въпросът е да се справим с най-малко неблагоприятни последици, а това до голяма степен при разхлабване на мерките започва да става лична отговорност на всеки един от нас. Реално отговорността на хората се увеличава с намаляването на мерките, а не пада. Това, което беше централно налагано, сега всеки един от нас трябва да си го налага на себе си, защото този вирус няма да изчезне по мое мнение поне в следващите няколко години. Той ще се превърне в един наш спътник и ще имаме новото нормално, с което ще трябва да се съобразяваме. А как точно ще изглежда това ново нормално, не мога да кажа, защото нямаме никакви данни, никой не е експерт в тази област, но ще бъде различно от това, което беше досега.

- Нашата здравна система справя ли се и ще удържи ли?

- Досега всички параметри сочат, че се справяме. Тя е заета в относително малка част, нямаме големи драми с изключение на това, което се случи във Видин със заразяването на повече лекари. Най-ценният ресурс в здравеопазването реално са медицинските кадри, защото те много трудно, много бавно се подготвят. И когато се случи така, че те излязат от строя, системата рухва не поради липса на пари или медикаменти, а заради липса на кадри. Апаратура може да се купи, но медици няма от къде да си напазаруваме бързо.



Второ майско плащане за безработица

Второ майско плащане за безработица

Близо 5 млн. лв. са определени за още 10 хил. души за април
Система за контактно проследяване в Англия

Система за контактно проследяване в Англия

Очакванията са така броят на заразените да се намали с 5 до 15 процента
Снимат поредица за лекарите по време на пандемия

Снимат поредица за лекарите по време на пандемия

Проектът е на Български лекарски съюз и сдружение "Избери България", съобщиха от съсловната организация
17 са новите случаи на КОВИД, 53 са излекувани

17 са новите случаи на КОВИД, 53 са излекувани

Обменяме опит с Италия за лечение на коронавируса, съобщиха от оперативния щаб
Още 800 хил. лв. за храна заради кризата с КОВИД-19

Още 800 хил. лв. за храна заради кризата с КОВИД-19

Това реши правителството, средствата ще бъдат целево насочени към БЧК
Пациенти с КОВИД от Пазарджик ще се лекуват в Пловдив

Пациенти с КОВИД от Пазарджик ще се лекуват в Пловдив

Решението е взето заради продължаващата карантина на медицинския персонал в местната болница
Защо свинският грип премина по-леко от КОВИД

Защо свинският грип премина по-леко от КОВИД

Учени проверяват съществува ли „кръстосана защита" срещу коронавируса
32 излекувани, 17 новозаразени

32 излекувани, 17 новозаразени

Три са смъртните случаи за последното денонощие, каза доц. Димо Димов
Стига сме гледали на здравеопазването като пласмент на продукция

Стига сме гледали на здравеопазването като пласмент на продукция

Трябва да се анализира всичко, което се случи в системата по време на пандемията и да се направят съответните изводи, казва д-р Константинов
Психолози в градините при необходимост

Психолози в градините при необходимост

Директорите трябва да организират проучвания за нагласите на родителите относно посещаемостта на децата им в условия на КОВИД-19
1 2 3 4 5 ... 79 »

Този месец на вашите въпроси отговарят специалистите от Болница "Тракия" в Стара Загора.

СПРАВОЧНИК
Май 2020