Хемофилията - болестта на кралете

Най-често се проявява с кървене в ставите след прохождане на детето, казва доц. Мария Спасова

- Хемофилията представлява вроден дефект на съсирването на кръвта. Заболяването е наследствено и се предава от майка на син – жените са носителки на патологичния ген, а засегнати са техните мъжки потомци. Различават се три форми: Хемофилия А (намалено образуване или пълна липса на коагулационен фактор VIII), Хемофилия В (намалено образуване или пълна липса на коагулационен фактор IX), Хемофилия С (намалено образуване или пълна липса на коагулационен фактор XI). Най-честа е Хемофилия А с честота 1:5000 - 10 000 мъже. Хемофилия В се нарича още „кралска болест", тъй като носителка на гена е била английската кралица Виктория, а нейният правнук принц Алексей Николаевич Романов е страдал от тежка форма на болестта и в онези времена е бил лекуван при болезнени ставни кръвоизливи от Распутин чрез хипноза, което е довело до пагубното му влияние върху руската кралска фамилия.

- Кои са най-честите симптоми на болестта?

- Най-честите прояви на хемофилия са свързани с кървене в ставите след прохождане – най-често след 18 месечна възраст. През този период хрущялът е изключително податлив на предизвикано от вътреставно натрупаната кръв увреждане. Началните ставни промени могат да бъдат субклинични и неизявени и кумулативните последици от тях да се установят едва в зряла възраст. Хеморагичните епизоди при пациентите с Хемофилия се проявяват в над 80% от случаите като кръвоизливи в 6 основни носещи стави: лакти, колена и глезени. При съвременната концепция за профилактично заместване на липсващия фактор без прояви на кървене „лошият ученик" остава глезенната става, в която най-често настъпват кръвоизливи. Важността на нейното засягане се определя и от факта, че тя е основна детерминанта на походката. Сериозни последици за двигателността на пациента могат да имат и мускулните кръвоизливи, които при неправилно лечение могат да доведат до контрактури. От особена важност е хематомът на мускулус илеопсоас поради голямата кръвозагуба и компресията на феморалния нерв.

- По какъв начин протича хемофилията от тип А и B?

- Хемофилията е заболяване за цял живот, като неговото протичане и водещи усложнения са влияят от възрастта на пациента. Започващо като остри ставни кръвоизливи, най-често травматични и в носещите стави в ранна детска възраст, постепенно и до голяма степен неусетно заболяването води до хронични ставни промени в резултат на повтарящите се кръвоизливи: образуване на таргетна става и впоследствие т.нар. хемофилна артропатия със стесняване и дори загуба на ставно пространство. Като таргетна става се дефинира такава, в която са настъпили ≥ 3 хемартрози в рамките на 6 месеца. Наличието на таргетна става все още би могло да бъде повлияно и в случай, че в следващата година в тази става се регистрират ≤ 2 епизода на кървене, тя вече не се разглежда като таргетна. Хемофилната артропатия е комплексен процес, засягащ тъканите на цялата става: кост, хрущял, синовия и водещ дори до контрактури на флексорни мускули. Съпътстващата мускулна хипотрофия от своя страна води до ставна нестабилност, абнормно поемане на тежестта и имобилизация на ставата в дисфункционална позиция. Така се затваря порочния кръг, представляващ субстрат за артропатия. Крайният резултат на артропатията е ранна инвалидизация на пациента и влошаване на качеството на живот и социалната му интеграция. Независимо от значителния прогрес, постигнат в грижите за пациенти с хемофилия през последните десетилетия инвалидизиращите последици на ставната увреда все още се наблюдават често, особено при пациенти, които в исторически план не са получавали профилактика. Хемофилия А и В протичат до голяма степен сходно, въпреки че съществуват мнения за по-леко клинично протичане при Хемофилия В.

- Кои са рисковите групи?

- Рискови групи за по-тежко ставно увреждане са пациентите с наличие на инхибитори, неутрализиращи заместителната терапия с фактор концентрат антитела.

- Кои са основните начини за лечение на болестта и най-вече иновативни методи?

- Основната цел на съвременното профилактично лечение при Хемофилия е да редуцира честотата на хеморагичните епизоди и оттук да отсрочи настъпването на ставни увреди. Първичната профилактика, разглеждана понастоящем като златен стандарт на лечение, се дефинира като заместителна терапия с начало преди 2-годишна възраст и преди изява на първото ставно кървене. Изтъкват се обаче редица лимитиращи фактори за нейното своевременно провеждане, като цена, съгласие на родителите и затруднения с венозния достъп. Все пак съвременни проучвания потвърждават, че възрастта на започване на профилактиката, а не дозата или интервала на инфузиите, е предиктор за появата на артропатия. Според редица проучвания тази възраст намалява от 18 месеца на 15 месеца, като паралелно с това нараства и процентът на пациенти с хемофилия, при които е започната профилактика, без да се изчаква изявата на кръвоизливи – от 29% на 43%. Започването на профилактика в по-късно детство превантира по-нататъшната ставна деструкция, но предхождащото профилактиката увреждане би могло да бъде необратимо.

- В какво се изразява ултразвуковата диагностика на ранна артропия при пациенти с хемофилия?

- Необходимостта от обективна оценка на ефективността и адекватността на провежданата профилактика в последните години води до разработка на различни инструментариуми за динамична оценка на изхода по отношение на ставния статус. Международната федерация по хемофилия въвежда скала за оценка на ставното здраве при хемофилия, която цели последователна и чувствителна обективна оценка на мускулно-скелетното здраве при пациенти, получаващи профилактичен режим с фактор концентрати. Скалата е създадена с цел да се оцени леката ставна увреда при деца на възраст 4-18 години. Клиничната оценка, както и изследване на обем на движение на ставата обаче не са достатъчни, тъй като често незасегнати клинично стави демонстрират промени при образни изследвания, вероятно дължащи се на субклинични микрохеморагии. Това налага търсене на образни методи на изследване, способни да открият ранните ставни промени, които биха могли да бъдат все още обратими при адекватна терапевтична намеса. Ставната ехография е по-флексибилен, усвоим от клиницисти, евтин и бърз метод за скринингови цели в сравнение с ЯМР. Чрез ставната ехография може да се оцени както активността на наличната хемофилна артропатия чрез степента на синовиита, така и белезите на прогресия – чрез визуализиране на измерими дефекти на ставния хрущял и костните структури. Ехография на стави се препоръчва да се провежда ежегодно за мониториране на резултата от лечението и откриване на белези на прогресия. С тази цел е разработен чрез консенсунсен метод и валидиран унифициран протокол на ставна ехография, наречен Haemophilia Early Arthropathy Detection with Ultrasound (HEAD-US), целящ широко приложение от клиницисти. Използването на идентичен протокол за ставна ехография при пациенти с хемофилия позволява сравнимост на резултатите с други международни групи и обективна достоверна оценка в динамика на ставния статус при пациенти с хемофилия, което да позволи обективни терапевтични модификации.