Трябва да спре имитацията на лечение

Ако грешките в диагнозите са над 25%, касата да плаща наполовина, предлага доц. Иво Петров

Мария
Чипилева
chipileva@gmail.com

- Бих искал здравната карта наистина да послужи за оптимизиране системата на здравеопазване. Смятам, че има не малко средства, които се отделят за здравеопазване, макар че могат да бъдат и повече - ние отделяме 4.5% от БВП, а Франция, чийто бюджет е стотина пъти по-голям от нашия, отделя 12% от БВП, тоест има резерв и в това. Но дори и тези средства, които даваме биха могли да се разпределят по-справедливо и да отиват към реално нуждаещите се. Досега се харчеха едни средства, които до голяма степен се изразходваха за доказване на здраве. Защото в болницата постъпваха хора, които се оказваше, че са здрави. Според мен амбулаторната помощ, доболничната помощ имат достатъчно възможности да докажат, че пациентът е здрав. Той трябва да постъпи в болница, след като е уточнено, че има страдание, а не за да бъде изследван там. Надявам се, че картата ще доведе до спазване на точни критерии, до контрол на входа и на изхода по конкретни индикации, да се покаже, че конкретен пациент е имал индикации да бъде лекуван. Тази голяма разлика в диагнозите при постъпване и изписване от болница трябва да отпадне. Трябва да се направи такъв контрол на качеството и оптимизиране на знанията и възможностите на колегите, че между изходящата и приетата диагноза да има по-голямо съвпадение.

- Какво е сега разминаването между началната и истинската диагноза?

- Не знам дали има точна статистика за всички специалности, но поне за нашата област – кардиология и инвазивна кардиология, в някои болници имаше съществено разминаване. По принцип европейската практика е при 25% от преминалите пациенти да се допуска грешка при приемната диагноза. Това се получава, когато един пациент има гранични симптоми, които са съмнителни за коронарна болест. Затова до 25% е допустимата грешка, този стандарт е приет в Швейцария, във Франция, Англия. Но не може в повече от 50% в диагнозите си да не сме били точни. В лабораториите в европейски мащаб, когато грешните диагнози са над 25%, дори да няма пълен отказ от заплащане от здравния фонд, има редукция. Това трябва да се въведе и у нас. Например, ако от 100 преминали, всички са „бели", това не е нормално и би могло да се лимитира заплащането на тези дейности на 50%. Да не говорим, че в Полша тези случаи не се плащат изобщо.

Така тези средства, които се харчат за доказване на здраве, ще бъдат спестени, за да бъдат пренасочени към пациенти с реална нужда от помощ, включително и за прилагане на модерни методики, които сега се спестяват много често. Това са ендоваскуларните методики, които въпреки че се смятат за авангардни, вече са златен стандарт в белия свят. Чисто и просто българските пациенти все още са лишени от тях. И се надявам, че в едно със здравната карта, тоест с известно лимитиране на институции, болници, легла, които са излишни, тези спестени средства ще се насочат наистина към нуждаещите се.

- Тези легла, които ще се изрежат, рано или късно ще доведат до фалит съответните болници, дали ще са правилните?

- Според мен трябва да има абсолютно точни критерии и те да са критерии за качество. Аз смятам, че една медицинска структура дори и да е малка, дори да няма много мащабна дейност, ако е в недостъпен географски регион и показателите й за качество са добри, тя не трябва да бъде закривана. Обратно огромни структури, които имат масивна дейност, но една не малка част от нея не е по показания, трябва най-малкото да й бъде правена забележка, обучение на персонала, да се спира дейността за известно време. Тоест парите трябва да следват пациента и да се изразходват стриктно за реално нуждаещите се от медицинска помощ.

- Обикновено малките структури, особено, ако са общински не се славят с особено качество и високоспециализирани дейности, не се ли опасявате, че пазарният принцип и селективното договаряне ще ги затворят? Кой ще поеме социалните им функции?

-Трябва да има градация. Лечебните заведения трябва да имат съответните нива и като си изчерпят възможностите пациентите да бъдат пренасочени към следващото ниво, където да им се окаже нужната помощ. Пациентът не трябва просто да лежи. От това да полежава в болницата, няма полза. Наистина в някои общински болници се извършва социална дейност, от която има нужда. В места като Холандия обаче този въпрос е решен, въпреки че има почти два пъти по-малко лечебни заведения на глава от населението и пациентите не страдат. В Англия пък има листа на чакащите, но мисля, че, ако у нас се върви в тази посока, ще бъде много погрешно, защото сега българският пациент има голямото предимство, че наистина не му се налага да чака за голямата част от специалностите. Ако се стигне до листа на чакащите, няма да е добре и ще има силно негативен социален ефект.

- Не се ли стигна до листа на чакащите с лимитите?

- Лимитите са абсолютно погрешна концепция. Те се надхвърлят от отличните болници и когато на тях им се поставят лимити, те се наказват. Тоест лимитите наказват отличниците. Защото когато една болница е добра, с хубаво реноме, пациентите се насочват към нея, съвсем логично е, че с течение на времето тя ще си увеличава дейността. От тази гледна точка лимитите са абсолютно безсмислени. Те са и извън концепцията на нашето здравеопазване, където според Конституцията всеки един българин има право на безплатна медицинска помощ. Според хартата за правата на пациентите той има право и да избере къде да бъде лекуван. По силата на това право добрите болници винаги ще си надвишават лимитите и ще бъдат пляскани от институциите за това, че са го направили. Да си представим ситуация, в която една изключително търсена болница си е изчерпила лимита и трябва да насочи човека другаде. Какво е това „другаде", ако тази услуга се предоставя само в тази болница. Той може да отиде другаде, но няма да получи същото здравеопазване и този двоен стандарт не е правилен, аз съм твърдо против лимитите.

- Какво ще кажете тогава за намеренията за финансиране от НЗОК през тази година?

-Честно казано не знам каква е концепцията, но, ако ще има лимити, тя е напълно погрешна и аз съм против.

- Миналата година въпреки лимитите имаше няколко болници с доста голям ръст по каса спрямо 2014 г., това нормално ли е?

- Не винаги това е добре обяснимо. За съжаление в една част от лечебните заведения това надвишаване се дължи на мимикрия – имитация на медицинска дейност. Точно тази имитация трябва да бъде прекратена. Когато това стане, се надявам, че ще остане средства за отличните болници, където пациентът влиза, за да му бъде променен наистина здравния статус.

- Колко средства смятате, че ще се пренасочат от неефективно изразходване към ефективно чрез въвеждането на здравната карта?

-Нямам поглед върху цялото здравеопазване, но мисля, че поне 20% от 1.5 млрд. лв. могат да бъдат отклонени в правилната посока чрез картата, контрола над дейността, статистика за резултатите от лечението, смъртността, рехоспитализациите, задоволството на пациентите.

- Картата показва, че са нужни по-малко от 30 инвазивни кардиологии, а имаме над 70, адекватни ли са преценките?

-Моето мнение е, че тази оценка не е вярна. В Германия, Белгия, Полша, Италия, Гърция средно има по една катетаризационна лаборатория на 100 хиляди души и не трябва да забравяме, че това съотношение важи за сърдечните лаборатории, а отделно там има и неврологични лаборатории, периферни рентгенологични лаборатории. За съжаление нарастването на сърдечно-съдовите заболявания поради застаряването на населението, и множество рисковите фактори ще продължава, въпреки усилията за контрол и профилактика те ще продължат да бъдат бич номер едно. Ако се стигне до безпринципно затваряне на инвазивни лаборатории, това ще има много неблагоприятни ефекти. Ние сме сред шампионите на програмата „Stent for life", благодарение на стриктното й спазване голяма част от българите с инфаркт стигат навреме до адекватна често животоспасяваща помощ. Ако се затворят лаборатории, това ще има обратен ефект.

- МЗ обясни, че всички инвазивни лаборатории ще получават финансиране за спешните случаи, а тези с кардиохирургиите и за плановите операции. Това добре ли е?

-Донякъде съм съгласен с градиране на дейността. Още преди година и половина с доц. Трендафилова предложихме и доказахме с примери, че трябва да има категоризиране, както на болниците и отделенията, така и на лабораториите по инвазивна кардиология – в зависимост от апаратура, структура, специалисти, тоест дали може да се предостави комплексна услуга при сложните случаи. И такива случаи като интервенция на ствол на лява коронарна артерия, пълни запушвания, ендопротезиране на аортата, имплантиране перкутанно на клапи, трябва да се правят само в лабораториите, където има структура, която да им дава гръб като кардиохирургия. Това е американският модел. Но лаборатории не трябва да се закриват.

- Въпросът е дали намаляването на дейността няма естествено да доведе до това?

-Пак казвам, че трябва да има контрол на дейността и да се наблегне на индицираните хоспитализации.

- Предлага се да има 7 лаборатории за неврология, не са ли малко, след като имаме над 70 по кардиология?

-Мисля, че картата трябва да слага само минимум на броя на структурите. Излязоха нови проучвания, които доказват, че интервенционалното лечение на мозъчния инсулт може да бъде доста по-ефикасно, отколкото консервативните методи. МЗ откликна доста позитивно на предложението да се направят комплексни центрове за комплексен подход към мозъчния инсулт, който включва всичко – от образната диагностика до интервенционалната методика. Според мен във всеки голям областен град трябва да има поне по един такъв център. Има много примери на изградени кардиохирургии в малки населени места с отлична дейност и международно реноме.

- Какво ще се случи с кардиохирургиите, в столицата е най-драматично положението, колко трябва да останат?

-Има много примери, в Бостън има над 20 кардиохирургии. Ако възприемем подхода, че високоспециализираната дейност може да е концентрирана в няколко града, единственото празно място остава университетската болница в Плевен, където също трябва да има кардиохирургия. Не знам доколко е обосновано пълното закриване на кардиохирургиите. Пак казвам, че трябва да се наблегне на качеството, ако има кардиохирургия без масивна дейност, но с добри резултати, би трябвало да се сключи договор и с нея.

- Очаквате ли, че наистина ще има орязване на легла и клиники с картата или всичко ще остане проформа, както досега?

-Според мен механичното орязването на легла няма да подобри медицинската услуга, нито ще намали смъртността, нито хората ще станат по-малко болни. Простото орязване на легла няма да е полезно, трябва да е на база критерии за качество.

- Тези критерии, които вече се предложиха достатъчно обективни ли са или дават възможност за субективен подбор на болници?

- Не мога да преценя. 

- Трябва ли да има демонополизация на НЗОК с въвеждането на картата?

-Категорично. Освен въвеждането на здравната карта, трябва да се създаде и равнопоставеност между фондовете. НЗОК трябва да остане стълб, но трябва да има и фондове абсолютно равнопоставени на касата за хора, които могат да се осигуряват в тях и да освободят финансовия натиск върху касата. Единственият начин да се отпусне натиска върху касата е този. Ако се случи тази промяна, ще има по-добър контрол и по-добро финансиране. Това е най-важната стъпка. Не трябва да се остава на простото орязване на легла и лимитиране на дейността. Ако се извърши демонополизация, болниците, които надвишават лимитите, могат да работят с допълнителното финансиране. Не трябва да се разчита на НЗОК да финансира и авангардни и скъпи методи, които сега се въвеждат, НЗОК има силно социална роля и никой не може да очаква да й се вмени това. Трябва да има други структури, които да й помагат.

- Има ли още проблем със спешната помощ и транспортирането на инфарктите?

-Да, има системно нарушение на медицинските стандарти в това отношение. Ако един пациент живее в близост до някоя болница, тя се пропуска и той се кара в друга по някакви причини. Това е директно нарушение на клиничните ръководства, в които се казва да бъде каран до най-близката инвазивна лаборатория.
 - Създава ли се изкуствено разделяне и конфронтация между частни и държавни болници, каква е ролята на държавата и министерството в тази ситуация?

- Смятам ,че изкуствено се създава конфликт и конкуренция между държавни и частни болници. За съжаление, като при транспортирането на пациенти така и при селективното финансиране се ощетяват в голяма част от случаите частните болници, и то отлично работещите частни болници. По конституция частните и държавните болници са равнопоставени и това трябва стриктно да се спазва от всички институции.

- Има ли подобрение в методите, които се прилагат при пациенти с аортни нарушения у нас?

- В областта на сърдечно-съдови заболявания има много съществен напредък през последните години. У нас за съжаление се генерира едно закъснение, което се надявам, че с новия НРД ще се коригира. От НЗОК и МЗ приеха да се подобри финансирането на ендопротезирането на аортата, перкутаннотно имплантиране на аортни клапи – ТАVI. Това са специални устройства, които картират дейността на сърцето, з а да се осъществи адекватна аблация. Мисляс, че предстои движение нагоре на финансирането в тези три насоки. В методиката за плащане на медицинските изделия са включени и тези устройства. При тях ще има кофинансиране, но това има своето място дори в най-социалните страни като Япония, защото съфинансирането има и контролиращ ефект.