Цитокиновата буря и тежките случаи на КОВИД-19

Необходим е фин баланс в имунния отговор, защото ако е много силен, парадоксално може да доведе до фатални последици за човека, каза д-р Великова

Гергана
Добрева
kapry@abv.bg

- COVID-19 е остро настъпваща болест,причинена от SARS-CoV-2 вируса. Тази болест може да протече леко, почти незабелязано, но може да бъде тежка с масивно увреждане на белите дробове и прогресивна дихателна недостатъчност. Всички искат да знаят как би протекла инфекцията при тях и защо някои хора са по-уязвими, а други – по-защитени. Но данните все още не са достатъчни, затова съществуват само хипотези. Наскоро бяха публикувани първите данни за патологичните промени в органите на база по-голяма група от инфектирани лица. При по-тежките случаи белите дробове са тежко засегнати двустранно, с увреждане на алвеолите, наличие на ексудати, десквамация на пневмоцитите и образуването на хиалинни мембранни и други. Тази картина отговаря на остър респираторен дистрес синдром. Установени са промени още в черния дроб и сърцето. За щастие, тези изменения се наблюдават при малка част от боледуващите.

- Как реагира имунната ни система?

- При всяка вирусна инфекция имунната система има „протокол", по който действа стандартно. Първо се включват механизмите на вродения имунитет – в рамките на минути и часове. Към вродения имунитет се отнасят някои имунни клетки, както и производството на интерферони с директно противовирусни действие и други възпалителни медиатори като цитокини. Интересно е, че друг представител на семейството коронавируси - MERS-CoV влияе на вродения имунитет и може да блокира секрецията на някои интерферони, с което се опитва да противодейства и да намали имунния отговор срещу себе си. Съвсем пресни са и данните как реагира второто по-бавно, но по-специфично рамо на имунната система, а именно – адаптивния имунитет, част от който са лимфоцитите. При повечето инфектирани се наблюдава намаление на белите кръвни клетки (левкопения) и на лимфоцитите (лимфопения), но броят може и да е нормален. Когато се направят по-задълбочени имунологични изследвания на лимфоцитите (напр. чрез флоуцитометричен анализ), се установява, че те са значително активирани дори да са в намален брой. Особено активирани са цитотоксичните Т лимфоцити, чиято основна цел е да унищожат инфектираните клетки на човека и така да ограничат разпространението на вируса. За съжаление лимфопенията е неблагоприятен фактор, свързан с тежестта и смъртността на заболяването. Повишен е броят на В лимфоцитите, които произвеждат антитела, като техният пик е бил на 7-8-и ден след инфекцията. Значението на антителата при инфекцията с новия коронавирус предстои да се изяснява. Засега се знае, че при някои пациенти след преболедуване има високи титри на неутрализиращи антитела, които имат значение както за излекуването, така и за предпазване от новоинфектиране. Също така вече се опитва използването на серуми от преболедували за предпазване от инфекция на застрашени лица (контактни, медицински персонал и други) или за лечение на вече болни лица.

- Какво означава цитокинова буря и какви са причините за появата й при пациенти с КОВИД 19?

- Нормално процентът на активирани лимфоцити в кръвта на здравите лица е нисък. Повишената активация на имунните клетки води до усилена продукция и секреция на над 150 медиатори на имунния отговор или т.нар. цитокини. Когато тяхното количество в серума е огромно при т.нар. „цитокинова буря", те оказват системни ефекти върху целия организъм. Възникването на цитокиновата буря е по-добре проучено при вируси като причиняващи грип, ебола, други коронавируси. Какви са точните причини за възникването й не са ясни, макар че последиците са добре документирани. Смята се, че след като вирусът навлезе в клетките на гостоприемника и се размножи в голям брой, той трябва да напусне клетките и да зарази нови. Чрез пъпкуване или програмирана клетъчна смърт на човешките клетки се освобождават огромен брой вирусни частици, които отново активират имунните клетки. Последните отделят цитокини, които още повече стимулират имунните клетки. Това е т.нар. положителна обратна връзка, и ако няма регулация на процеса, продукцията на цитокини и активацията на имунните клетки става некронтролируема. Така опитвайки се да премахне вируса, имунната система може да увреди организма. Ако вирусното натоварване е голямо и имунитетът е силен, се предполага, че настъпва по-тежко локално възпаление и увреждане на клетките, което влошава още повече състоянието на болните. Вероятно има и генетична предразположеност кои хора да развият цитокинова буря, защото това би обяснило „избирателността" на появата й.

- А последиците за организма, какви са?

- При това прекомерно образуване и освобождаване на цитокини и активиране на огромен брой имунни клетки, капацитетът на имунната система започва да се изчерпва. В същото време цитокините предизвикват симптоми като висока температура, зачервяване, подуване, силна умора и гадене, което може да бъде фатално в някои случаи. Цитокиновата буря е в основата на тежко протичане на синдрома на острия респираторен дистрес и полиорганната недостатъчност, но тя не е еквивалентна на тези състояния. Цитокиновата буря при инфекции се среща рядко, някои медикаменти и заболявания на кръвта също могат да я предизвикат. Сравнително по-често се среща при млади хора без съпътстващи заболявания, докато при деца с незряла имунна система и стари хора с поизчерпана имунна система, тя е още по-рядко явление.

- Как се обясняват съобщенията, че децата преболедуват по-леко инфекцията, нали техният имунитет е незрял?

- Освен по-лекото протичане, смъртните случаи от COVID-19 при деца се броят на пръсти и това е едно от малкото успокоителни факти по време на сегашната пандемия. Вече се отрече твърдението, че те боледуват по-рядко, прие се твърдението, че при тях болестта протича по-леко. Все още съществуват само хипотези и спекулации защо това е така. Коментира се ниската експресия на ACE2 рецепторите при децата, незрялата имунна система и по-големият пул от „наивни" Т лимфоцити, които още не са се срещали с инфекциозни причинители, както и възможността да проявят „кръстосан" имунитет поради предишна среща с други представители на коронавирусите и т.н. Разбира се, причината не се знае, изчаква се да се натрупат повече данни, които да се публикуват официално.

- Появиха се мнения, че пациенти употребявали кортикостероиди и/или нестероидни противовъзпалителни средства имат лош изход от заболяването. До колко вярно е това според Вас?

- Систематичните ревюта са категорични, че кортикостероидите не трябва да се използват рутинно като част от терапията на болни с остър респираторен дистрес синдром, защото това носи повече вреди. Това, което се препоръчва, е стероиди да се използват при обостряне на хронично заболяване като астма или ХОББ, при септичен шок и бременни между 24-34-а седмица, които са застрашени от преждевременно раждане. При всички тези случаи приложението на стероиди пак трябва да се преценява индивидуално.По отношение на използването на нестероидни противовъзпалителни средства, към които принадлежат ибупрофенът и парацетамолът например, няма категорични данни, нито официални научни публикации за използването им при синдрома на острия респираторен дистрес и дали имат негативно влияние върху протичането на COVID-19.

- Световната здравна организация съобщава, че болестта обикновено атакува белите дробове в три фази- вирусна репликация, имунна хиперреактивност и белодробна деструкция. Защо не всички заразени преминават през трите фази?

- Разбира се, вирусната репликация е първа, но тя продължава и в следващите фази, докато не се премахне вирусът от организма. Последната фаза е разрушаването на белите дробове. За тези фази специалистите вирусолози, патолози, пулмолози, реаниматори и други могат много повече да кажат как протичат. Може би единствената променлива фаза е тази на имунната хиперреактивност, защото тя може да липсва при някои болни. Идеята на имунната система е да ограничи вирусната репликация и броя на заразените клетки в организма, защото каквото и лечение да се прилага, имунната система е тази, която трябва да „изчисти" вируса от организма. Необходим е фин баланс в имунния отговор, защото ако е много слаб, вирусът ще се размножава необезпокояван, а ако е много силен, парадоксално може да доведе до фатални последици за човека.

- Вече се заговори, че при част от заболелите има като симптом и диария.Защо въобще респираторен вирус, какъвто еSARS-CoV-2 засяга червата?

- Симптомите от страна на храносмилателната система, свързани с вируса, се съобщават по-рядко, защото част от пациентите с COVID-19 и наличие основно на такива оплаквания, не са предполагали, че имат инфекция с новия коронавирус. Научните изследвания показват, че АСЕ2 рецепторът, чрез който вирусът навлиза и инфектира клетките, освен в белите дробове, се среща и в храносмилателната система. Добре известно е, че вирусът започва своето размножаване в носоглътката. Част от вирусите обаче могат да бъдат погълнати със слюнката и преодолявайки киселините и ензимите, навлизат през ACE2 рецепторите в епитела на стомаха и червата, водейки до диария, болка, повръщане, липса на апетит и други оплаквания. И нещо повече, преди дни излезе научна статия за вероятния фекално-орален начин на предаване на коронавируса, което още веднъж напомня за важността на спазване на строга лична хигиена за спиране на разпространението му.