Пръстовият идентификатор няма да ни изкара на протест

Генеричното заместване ще стимулира вертикалната и хоризонтална интеграция на пазара, казва доц. Любомир Киров

Снимка: БНР

Лили
Войнова
voinova.lili@gmail.com

- Бюджетът премина през няколко инстанции, надявам се да го приемат и в парламента. Няма да го коментирам като цяло, но за частта за общопрактикуващите лекари това увеличение с 20 млн. лв. е стъпка в положителната посока. Защото само говоренето, колко е важна първичната помощ, как трябва да се планира, как ако тя работи добре, ще се усети в цялата система, как е основата на здравеопазването - това не означава нищо. Говоренето трябва да бъде подплатено със съответно финансиране и с промени, които да подобряват работата. От самата справка, която ние представихме в нашето становище, ясно се вижда, че от 2012 г. насам от 7.6% от здравноосигурителните вноски, нашият дял намалява на 6.4%. Така че това увеличение е една смислена, нормална и позитивна мярка. Тя не е случайна. Дебело искам да подчертая, че е резултат от разговорите, действията, които сме имали след април, когато започнахме регулярни срещи в Министерство на здравеопазването. Имали сме такива и с представители на НЗОК. В МЗ срещнахме разбиране по много от въпросите, които ни притесняват и се оказа, че когато се седне на масата и се говори компетентно, логично, аргументирано, тогава нещата намират своето решение.

Как ще бъдат разпределени допълнителните пари за общопрактикуващите лекари?

Миналата година нямаше реални преговори и не бяха увеличени средствата за 2016 г. Имаше обещани някакви пари, които да се ползват от резерва, ако не достигнат, разписаните в Закона за бюджета на НЗОК. Само че условията, в които сме поставени в момента, са такива, че трудно бихме стигнали до този резерв, защото чрез промените, които се въведоха за 2016-та, нашата работа се увеличи като обем, но цените не се вдигнаха. Давам пример - задължиха ни да наблюдаваме на диспансерен отчет още доста заболявания, което е свързано с повече работа и отговорности, но заплащането не се промени. Сега има съгласие да се вдигне цената на тези прегледи и то не на красноселски пазарски принцип, а да има заложена формула. Например, за човек с една диагноза, коефициентът да е 1. Ако са две, се умножава по 1.2. Ако са повече от 2 диагнози – коефициентът да е 1.4. Така вече би имало някакъв ред и съответно се повишава цената на прегледа, който извършваме на човека с тези заболявания. Говорили сме също да се качи цената на профилактичния преглед на лицата над 18 години и да има малко отделени средства за капитацията в групите за децата и за възрастните хора.

- Къде ще залегнат тези промени?

- Те касаят предстоящия Национален рамков договор (НРД). По наредба 39 се приеха предложенията ни, с които при профилактичните прегледи анкетната карта, както я наричаме, ще стъпи на медицина, основана на доказателствата, а не на критерии, които не са съвсем добре подбрани. Въведохме в картата за профилактичния преглед възможност за изчисляване на риска от развитие на диабет чрез валидиран въпросник, който се полва по цял свят. Резултатът показва дали пациентът има риск от диабет, а от един резултат нагоре, който се изчислява, задължително му назначаваме изследване на кръвна захар на гладно. Би било много по-добре ако му назначим гликиран хемоглобин, само че това са финансовите възможности в момента. В този смисъл за хората с риск от диабет се правят разумни неща. Искам да кажа, че в нашата страна се правят много и добри неща по отношение на профилактиката. Ние, българите, все сме свикнали да плюем нашето и да гледаме навън, че е много хубаво. Но няма такова нещо. При наблюдението и работата с хроничните заболявания нещата у нас са по-напред, отколкото в много други страни. Твърдя го категорично, защото съм го видял. Друг е въпросът, че хората, които трябва да се възползват от тези предимства, се влияят от някакви глупости и тълкования, а не слушат собствените си лекари. Ясно е, че в един профилактичен преглед не може всичко да се обхване и не е това целта. Ние търсим най-често срещаните социалнозначими заболявания, това, което е масово, което може да не изглежда страшно в даден момент, но води след себе си сериозни усложнения, влошено качество на живот, инвалидизация и дори смърт. Да вземем за пример хипертонията. Тя може да доведе до смърт, тъй като съдейства активно, образно казано, пациентът да получи инфаркт или инсулт. Но, когато се диагностицира навреме и се лекува правилно, не се стига до такива проблеми. Да вземем ракът на гърдата. Националното сдружение на общопрактикуващите лекари преди 6-7 години предложи и се включи в профилактичния преглед мамографията за жените над 50 години. Ние го предложихме, държа да се знае това. Както и специфичното изследване на кръвта за простатата при мъжете над 50 години, което също е част от профилактичния преглед пи се покрива от касата. Това го няма в другите страни, особено за простатната жлеза. Използвам случая да се обърна към хората, не само да говорят, а да ползват това, което имат, защото то не е малко. Едно от хубавите неща, които се случиха, е, че при жените, навършващи 30 години, при профилактичния преглед можем да ги насочим към гинеколог, който да ги прегледа, да вземе цитонамазка и да се върне резултатът при нас. На следващата година ако пак са отрицателни пробите, след това ще се прави преглед на три години. Има положителни промени и при мъжете, свързани с профилактиката на рака на простата.

- Кога очаквате да се постигне у нас съотношението между извънболничната и болничната помощ, характерно за страните от ЕС?

- Не знам какво ще се случи с бюджета и не само през 2017. Много зависи кой взима решенията, доколко е подготвен и нагласата да води не просто разговори, а креативен диалог. Винаги съм казвал, че политиците трябва да гледат на медицината, като на свещенна земя, т. е. там политика, в смисъл партийност, не трябва да има. Това е едното. Второ, искам пак дебело да подчертая, че това говорене за извънболнична и болнична помощ е абсолютно погрешно. Трябва ясно да се знае, че има първична извънболнична медицинска помощ, специализирана извънболнична медицинска помощ и болнична помощ. Това, че на някого му беше удобно да говори за извънболнична помощ въобще, е абсолютно неприемливо и показва непознаване характеристиките на системата. Спецификата на работа и съответно изискванията за финансиране за общопрактикуващите лекари е коренно различно нещо от това за специалистите от извънболничната помощ. Така че за тези два дяла от системата трябва да се преговаря отделно. В системите по света семейни лекари има навсякъде, докато специализирана помощ във вида, който е у нас, има само в някои страни.

- И тази година не мина без проблеми с „регулативните стандарти" и направленията. На какво се дължи?

- Това е една дълга и широка тема. Ние имаме предложения за промени, като една част от тях вероятно ще се реализират. Факт е, че към момента в национален мащаб няма превишение на регулативните стандарти за направления и консултации, както и за стойности за изследвания. В наредба 39, ако бъде публикувана във варианта, в който се надяваме да излезе, има направени някакви стъпки, за да се реализира оптимизиране и по-ефикасно усвояване на направленията. Например, при диспансерното наблюдение на пациенти с хронични заболявания голяма част от талоните остават неизползвани, тъй като самите пациенти не изпитват необходимост да отидат при съответния специалист. Добре е да се променят правилата, за да могат да бъдат преориентирани тези ресурси и да се ползват по-ефективно в интерес на пациента и да обслужват работата на ОПЛ. Подчертавам, че не става дума за намаляване на средствата, предвидени за това за колегите в специализирана помощ, а за нови правила. Преди години се прие споразумение да преливаш от консултации и изследвания от диспансер и профилактика в остри случаи и обратно. Това действа на принципа на скачените съдове, само че при диспансерните болни изследванията и консултациите са задължителни и ако не ги назначиш, защото са ти били необходими за острите случаи в повече, ти не си си свършил работата с хроничните. Назначиш ли ги, те се отчитат като употребени. Редно е нещата да се преустроят и мисля, че частично това ще се получи с новата наредба.

- Има ли наказани за надвишени стандарти?

- За тази година получих един сигнал преди няколко дни и го изпратих на министър Москов. В областта, за която става дума, няма надвишени регулативни стандарти, така че нямат основание да санкционират практиката на колегите. Смятам, че проблемът ще се реши.

- Приемате ли пръстовата идентификация в кабинетите на личните лекари?

- Становището на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари е следното: ние казваме, че този начин на идентификация може да затрудни нашата работа. Водили сме разговори и сме стигнали до извода, че при нас няма да се наложи изискването от 1 януари, както някои твърдят, а евентуално от 1 април, когато влезе в сила новият рамков договор. Но настояваме първо да се проведе пилотно тестване в не по-малко от 20 практики, които ние ще посочим. Това ще са различни по своите характеристики практики, на различни места, с различен контингент, за да се види какви проблеми биха възникнали. Нашата работа е твърде различна от тази на колегите в специализирана и болнична помощ – ние ходим по домовете, работим в селата, обикаляме по няколко населени места едновременно. Много са казусите от живота в нашата работа и те са твърде различни от тези в останалите части на системата, защото ние работим на терена на общността. Затова сме се споразумели идентификацията да се тества пилотно. Освен това настояваме, ако влезе при нас, да играе ролята на подпис на пациента. Така може веднага да спре отпечатването на амбулаторните листи. Допълнително сме обсъдили и влизането на електронната рецепта и направление, които да заменят бумащината и да става всичко по-бързо и по-лесно. Така че ние не сме казали нито „не", нито „да" на идентификатора. Ние гледаме прагматично и се стремим от тази ситуация да извлечем максимално полезното за всички.

- В закона е казано, че трябвада има идентификация, каква трябва да бъде тя?

- В закона е записано, че трябва да се въведе такъв идентификатор – дали ще е пръст, дали ще е карта, но трябва да има нещо такова. Сега няма карта, защото няма пари за нея, макар че, доколкото сме чували, доста пари са изхарчени в тази посока през годините. Аз не съм политик, но дори да бях, щях да поема риска и да го кажа на хората простичко – като не могат да се отделят например 30-40 млн. лв., защото толкова горе-долу струват тези карти, за свое улеснение всеки човек може да си я купи, както си купува картата в банката, която струва около 5 лв. Обръщам внимание и на друго – в болницата въведоха идентификаторите, ще ги въведат и в специализираната помощ. Никаква реакция! Някой да протестира сериозно, да направи стачка? Пациентските организации също си мълчат. Защо очакват ние да излезем на протест? Ако си мисли някой, че ние ОПЛ сме улични бойци, просто не е познал. Ние излизаме на улицата тогава, когато има наистина сериозен проблем и когато всички възможности за разумно и приемливо решение са изчерпани. Освен, че не сме улични бойци, не сме и наемни войници, за да вършим работата вместо други или да защитаваме нечии чужди интереси. Ето, решили сме как в тази ситуация може да се стигне до някакви ползи за нас и ако има фатални проблеми, неразрешими, тогава ще се търси друг начин за действие. Освен това подготвяме един документ, в който описваме съответните казуси, които могат да възникнат. Няма ли ясно разрписани решения за тях, защото те утре ще ни се случат в практиката, няма как да приемем идентификатора.

- Как ще коментирате идеята фармацевтите да могат да заменят изписаните от лекари медикаменти?

- Тук сме против. Искам да подчертая, че в случая не става въпрос за замяната на оригинално лекарство с генерик. Става въпрос за самите генерични препарати, т. е. имаме едно и също лекарство, една и съща молекула, която се произвежда от 10-15 различни фирми. И се казва, че фармацевтът ще може да предложи вариант между тези генерици с основанието, че е най-евтиният. Първо, в медицината има правила от хиляди години – лекарят предписва, казва колко и как да се даде, фармацевтът изпълнява. Фармацевтите, ако искаха да бъдат лекари, при цялото ми уважение, да бяха завършили медицина. Никой лекар не може, не трябва и няма да поеме отговорност, ако някой, който няма неговата компетентност и без да го уведоми, си позволява да променя назначеното от лекаря лечение, колкото и минимална да изглежда промяната в очите на различни хора. И с министъра сме спорили по темата и ще продължим да спорим, но според нас това по никакъв начин не облагодетелства пациента. Първо, питам кой фармацевт ще им предложи замяната, защото ако задълбаем в тази тема, кой и как работи в аптеките, ще стане страшно. Има и друг риск. Да приемем, че фармацевтът би могъл да предложи по-евтин вариант. Тогава обаче трябва в закона да се запише, че аптеките са длъжни да имат от всички генерици. Ако за даден медикамент има 30 генерика, нека пациентът си избира. Сега ще се получи следното – ще има три генерика, от които някой ще е по-евтин, но няма да е по-евтин от друг, който не присъства в аптеката. И ще се развие т. нар. вертикална и хоризонтална интеграция, т.е този, който произвежда и има дистрибутор или верига от аптеки, ще предлага своите медикаменти. Има я и в частичен вариант. Това не е редно.

- Какви други искания ще поставите пред МЗ и НЗОК?

- По самото НРД ще имаме разговори, но всичко е процес, така че непрекъснато правим предложения за промени в наредби и други документи. Например това, за което вече сме говорили е, че ще се разреши на общопрактикуващите лекари да назначават още реимбурсирани медикаменти, което е свързано с лечението на заболявания от разширения пакет диспансерна дейност, която извършваме. Колкото и нескромно да звучи, но ние сме организация, която понякога прави по-големи крачки, понякога са стъпки, но няма връщане назад, защото следваме определена посока, имаме последователни цели и вървим напред в полза на ОПЛ и пациентите.

- Как ще коментирате влошените взаимоотношения лекар-пациент?

- Не мисля, че са влошени. Опитват се определени среди да експлоатират тази тема, но това не е така. Възможно е да са напрегнати отношенията в определени моменти, защото понякога правилата, по които работим, създават проблеми, а и всички сме хора- не сме от желязо. За съжаление ние сме единствените, които обясняват на пациентите, че нещо не е заради нас, а причината е в правилата, по които сме принудени да действаме. Необходимо е цялостната държавна политика да се промени и да се обясни на хората кое как е, за да знаят какво могат да очакват. А не да се обещава от наше име, че правим всичко. По този начин се създават предпоставки за конфликти. Нападенията над лекарите? Това вече е нещо извън нормалното. Това не е пример за влошени взаимоотношения, а е пример за криминални прояви. И тук мерките трябва да бъдат много по-строги. Полицията трябва да започне да слага белезници, когато трябва и тези хора да бъдат осъждани бързо и ефективно. Това е като да отхапеш ръката, която ти дава хляб, когато си гладен. Защото това се случва обикновено, когато колегите отиват да окажат спешна помощ. Трябва да влязат някои хора в затвора и нещата ще си дойдат на място. На всички е ясно, че спазването на закона произтича не от самия закон, а от страха от приложението му-наказанието, до което води.

- Лекарите застаряват. Има ли интерес към Вашата специалност?

- Има млади хора, но това са предимно деца на колеги, които ще поемат от тях практиките им. За съжаление няма огромен интерес като кариерно развитие. И затова трябва да се действа – по-добри условия на работа, повече средства и възможности за дейности, които са по-интересни и по-ефективни. Самата специализация по медицина трябва да се промени и да се развие. Казваме, че няма кой да ни лекува след няколко години. Да, така е. Средната възраст на общопрактикуващите лекари е 59 години, като ние не сме най-старите. Ако бях политик и трябваше да взема решение, щях да кажа: Имаме проблем - до 10 години няма да имаме лекари, хайде да направим нещо. Първо, специализациите трябва да бъдат финансирани от държавата. Медицината е нещо много по-специално от другите образования. Учи се по 10 часа на ден, приблизително 10 години. Този човек, като влезе на 19 години да учи медицина, до 29 години не може самостоятелно да започне работа- първо завършва образованието си като лекар, после специализира. Първата стъпка е държавата да осигури добро възнаграждение на лекаря, докато специализира. Този човек в това време създава семейство и трябва да се грижи за него. Неговите връстници вече работят, докато той трупа знания и опит, за да започне да работи в полза на хората. Като приключи специализацията, вече трябва да има добри места за работа и тя да е добре платена. Това ще задържи хората.